Общие сведения
Ф.И.О.:
Возраст: 55 лет
Пол: мужской
Профессия:
Место работы:
Место жительства:
Дата поступления:
Жалобы: на отёки на лице, нижних и верхних конечностях, повышение АД, слабость, снижение работоспособности.
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 2006 г., когда стал отмечать повышение АД до 180 и 100 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области и с этого же времени стали появляться отёки на нижних и верхних конечностях, лице, которые носили постоянный характер, также больной стал отмечать снижение работоспособности. Больной за врачебной помощью не обращался, не лечился.
21.10.2007 г. поступил в кардиологическое отделение ЦРБ г. Маркса с диагнозом: «ИБС. Задний трансмуральный инфаркт миокарда », где в общем анализе мочи была обнаружена протеинурия. Кардиологом был направлен в нефрологическое отделение Областной больницы. Больной получил направление на плановое обследование 10.03.08 г.
Также больной страдает ИБС с 1994 г., когда стали появляться жгучие боли при интенсивной физической нагрузке, проходящие в покое. Больной не лечился. В 1995 г. перенёс инфаркт миокарда. С тех пор стали беспокоить приступы загрудинных болей при физической нагрузке, купирующиеся приёмом «Нитроглицерина». В последние годы приступы боли возникают при незначительной физической нагрузке (при поднятие на 1 этаж), сопровождающиеся одышкой. 27.10.07 г. перенёс задний трансмуральный инфаркт миокарда.
История жизни больного
(Anamnesis vitae)
Дата рождения: 24.07.1952 г.
Условия жизни удовлетворительные. Профессия: водитель.
Питание удовлетворительное.
Вредные привычки: курение, малоподвижный образ жизни.
Семейный анамнез и наследственность: мать страдала артериальной гипертензией с 50 лет, перенесла 2 инфаркта.
Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.
Перенесенные заболевания: частые ангины. Инфаркт миокарда в 1995 г., 2007 г. Травмы: повреждение связочного аппарата коленного сустава.
Аллергологический и фармакотерапевтический анамнез: без особенностей.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Температура тела: 36,6 0С
Телосложение: гиперстеническое. Рост: 176 см. Вес: 95 кг. ИМТ: 30,6
Кожа: цвет обычный, чистая. Тургор кожи в норме.
Слизистая оболочка полости рта: в норме.
Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита.
Отмечается пастозность нижних и верхних конечностей.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей.
Мышечная система: без изменений.
Суставы: подвижность полная, деформаций, припухлости, гиперемии нет, отмечается незначительная двусторонняя болезненность плечевых суставов.
Система органов дыхания
Осмотр.
Форма грудной клетки гиперстеническая. Расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток симметричное. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронное. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания – брюшной, дыхание средней глубины, ритмичное.
Пальпация.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия.
Сравнительная: над всеми полями звук ясный, легочный.
Топографическая:
Верхняя граница легких: высота стояния верхушек над ключицами 3 см справа и слева. Поля Кренига справа 5 см, слева 6 см.
Нижняя граница легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | Пятое межреберье | |
| Среднеключичная | 6 ребро | |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легкого:
| Справа | Слева | |
| Вдох выдох сумма | Вдох выдох сумма | |
| Срединоключичная линия | 1 2 3 | |
| Средняя подмышечная линия | 2 3 5 | 2 3 5 |
| Лопаточная линия | 2 2 4 | 2 2 4 |
Аускультация:
Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки, слова не различимы.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр.
При осмотре видимых изменений области сердца не выявлено. Расширение артерий, вен в области шеи, грудной клетки нет. Видимой пульсации артерий и вен, пульсации аорты нет.
Пальпация.
Верхушечный толчок определяется в V межреберье по срединно-ключичной линии: низкий, слабый, ограниченный, нерезистентный. Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия.
Границы относительной тупости:
- правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины.
- верхняя: на 3 ребре.
- левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 12 см
Поперечник сосудистого пучка: 6 см.
Граница абсолютной тупости:
- правая: 4 межреберье по левому краю грудины.
- верхняя: на 4 ребре.
- левая: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.
Аускультация.
Акцент II тона на легочной артерии. Выслушивается систолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона, систолический шум у мечевидного отростка. ЧСС 72 уд./мин.
Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковый, ритмичный. Пульс среднего напряжения, среднего наполнения, не измененный по форме и величине, равномерный, частота 72 в 1 минуту.
Артериальное давление:
Одинаковое на правой и на левой руке 140/90 мм рт. ст.