Лечение ХОБЛ
Мотивация: (ХОБЛ).
Медицинское и социальное значение ХОБЛ чрезвычайно высоко. По данным ВОЗ распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 0,9%, среди женщин - 0,7%. Летальность от ХОБЛ занимает 4 -5 место в общей структуре причин смерти. ХОБЛ сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 -10 лет. В связи с особой медицинской и социальной значимостью проблемы ХОБЛ под эгидой ВОЗ были разработаны международные рекомендации (консенсус) «Глобальная инициатива по ХОБЛ» (GOLD, 2006 г, пересмотр в 2011 г.). J' •'>'< Своевременная диагностика ХБ, адекватные лечебные и профилактические мероприятия играют большую роль в предупреждении развития ХОБЛ и связанных с ней ранней инвалидизации и преждевременной летальности больных.
№2 Мотивация.
ХОБЛ является ведущей причиной заболеваемости и смертности по всему миру, что ведет к значительному, все возрастающему экономическому и социальному ущербу. Во всем мире ХОБЛ страдает около 210 млн человек. В структуре заболеваемости она входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности и причинам инвалидности.
В России ХОБЛ занимает 1-ое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%) [2, 3]. По официальным данным Министерства Здравоохранения РФ, в стране насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ, в то время как, по данным эпидемиологических исследований, число таких больных в нашей стране может превышать 11 млн человек. В отличие от многих других заболеваний, смертность от ХОБЛ не только уменьшается, но, напротив, растет. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. ХОБЛ будет занимать 3-е место в мире среди всех причин смертности (после таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и инсульт). Сейчас ХОБЛ является 4-й причиной смертности [9], что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения как среди мужчин, так и женщин.
В нашей стране проблема ХОБЛ стоит особенно остро, что обусловлено широким распространением курения, неблагоприятной экологической обстановкой, климатическими факторами и несвоевременной диагностикой заболевания. Задачами становится определение новых способов ранней диагностики, назначение своевременной и адекватной терапии согласно последним международным рекомендациям GOLD. Не менее важно осуществлять контроль над правильностью выполнения всех рекомендаций по лечению, что поможет предотвратить прогрессирование заболевания, уменьшить частоту обострений.
Определение
№1. Глобальная стратегия GOLD (пересмотр 2011 г) даёт следующее определение ХОБЛ:
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушною потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.
№2. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - распространенное заболевание, которое характеризуется устойчивым ограничением воздушного потока, обычно прогрессирует и связано с хроническим воспалительным ответом бронхов и легких на токсичные частицы или газы [1J.
Этиология:
Основными факторами риска развития ХОБЛ являются:
- Курение является главным фактором риска ХОБЛ (80 - 90%).
- Воздействие профессиональных вредностей (пыль: особенно содержащая кадмий и кремний, химические полютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных полютантов (S02, N02, черный дым и т.п.). Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ - шахтеры; строители, работа которых предполагает контакт с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); железнодорожники; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги. Но на первом месте стоит горнодобывающая промышленность.
- Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха (дым от приготовления пищи и органического топлива).
- Генетическая предрасположенность. В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, является дефицит а 1-антитрипсина (ААТ), который приводит к развитию эмфиземы, ХОБ и формированию бронхоэктазов. Но вклад этой причины в формирование когорты больных ХОБЛ значительно меньший, чем курение. Так, в США среди больных ХОБ врожденный дефицит ААТ выявляется менее, чем в 1% случаев.
Патогенез
Хроническое воспаление играет ключевую роль в патогенезе ХОБЛ. Воспаление дыхательных путей имеется уже на ранних стадиях патогенеза ХОБЛ и увеличивается по мере нарастания степени тяжести заболевания. Воспаление носит системный характер, приводя к морфологическим изменениям в легких - бронхоконстрикции, отеку слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи, эмфиземе, что в совокупности приводит к ограничению проходимости дыхательных путей. Основными клетками, принимающими участие в воспалительном процессе, являются нейтрофилы, Т-лимфоциты (CD8-+-) и макрофаги. Эти клетки накапливаются в легких и запускают каскад воспалительных реакций, которые приводят к ограничению бронхиальной проводимости и воздушного потока, а также к системному воспалению вне легких.
Тактика ведения пациентов с ХОБЛ и показания к госпитализации.
1. Показания к госпитализации:
1.1. при легкой степени тяжести обострения ХОБЛ (кашель курильщика, одышки нет или незначительна ОФВ| составляет 60 - 70% от должного) можно лечить амбулаторно;
1.2. показанием к госпитализации является отсутствие эффекта от амбулаторного лечения (среднетяжелое и тяжелое течение заболевания).
2. Тактика фельдшера на ФАП:
2.1.11ри первичном обращении на ФАП все больные с подозрением на ХОБЛ направляются на консультацию к терапевту в ЦРБ с целью обследования, установления диагноза, и лечения.
2.2. При обострении ХОБЛ:
- при легкой степени тяжести без необходимости выдачи больничного листа можно лечить на ФЛ11 с консультацией участкового врача ЦРБ.
- при средней и тяжелой степени тяжести и необходимость больничного листа являются показанием для направления к терапевту в ЦРБ.
2.3. Пациенты с ХОБЛ в стадии ремиссии подлежат диспансерному наблюдению. Диспансеризация проводится фельдшером совместно с участковым врачом согласно приказу МЗ СССР №770 от 30 мая 1986 года «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения».
Принципы лечения
Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения следующие:
• Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.
• Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.
• Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.
• Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
• Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при объеме форсированного выдоха за 1 с (ОФВ|) менее 50% от должного и частыми обострениями, как правило, более трех за последние три года или один-два за один год, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики.
• Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и р.2-адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ|<50% от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формогерол/будесонид).
. Длительное использование таблетированных глюкокортикоидов не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов.
• На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления.
• Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость.
Основная задача лечения - предупреждение прогрессирования заболевания. В разработанной экспертами GOLD глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ предлагается четыре основных компонента лечения ХОБЛ:
1. Оценка и динамический контроль заболевания.
2. Устранение факторов риска.
3. Лечение стабильной ХОБЛ.
4. Лечение обострений.
Основные направления лечения:
I. Нефармакологическое воздействие
• снижение влияния факторов риска;
• образовательные программы.
II. Медикаментозное лечение.
Общие принципы:
- Отказ пациента от курения:
- Устранение других факторов риска (произволе!венные, атмосферные и бытовые факторы риска)
- Рациональная фармакотерапия (базисную терапию при стабильном состоянии больного и лечение обострений заболевания);
- Оксигенотерапия на поздних стадиях заболевания;
- Физиотерапия вне обострения;
- Методы хирургического лечения по показаниям.
Цели лечения (основные цели лечения включают краткосрочные цели, направленные на улучшение текущего контроля заболевания и долгосрочные цели, направленные на уменьшение рисков будущих событий):
- контролировать симптомы заболевания;
- снизить темпы прогрессирования заболевания;
-уменьшитьчастоту, тяжесть и продолжительность обострений;
- предупредить развитиеосложнений;
- повысить переносимость физических нагрузок
- улучшить качество жизни пациента;
- снизить летальность.
Лечение ХОБЛ стабильного течения:
1. Режим: зависит от тяжести состояния и периода течения болезни (общий, полупостельный, постельный)
2. Диета: Стол №15. Пища должна быть богата витаминами и белками.
3. Этиотропное лечение:
3.1. Отказ от курения - антитабачные мероприятия включают:
• Использование накожных аппликаторов в качестве никотинзамещающей терапии.
• Консультации врачей и других медицинских работников.
• Групповые программы и программы самопомощи.
• Формирование общественного мнения в пользу отказа от курения.
3.2. Лечение основного заболевания.
4. Патогенетическое лечение (базисная терапия):