МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРИНАДЛЕЖНОСТИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО К МЕДИЦИНСКОЙ ГРУППЕ ДЛЯ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ




 

 

Выдано  
  (полное наименование медицинской организации)
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже, дата рождения)
о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям физической культурой (ненужное зачеркнуть) без ограничений (с ограничениями) в соответствии с медицинской группой для занятий физической
культурой (ненужное зачеркнуть). Медицинская группа для занятий физической культурой:
   
(указывается в соответствии с приложением N 3 к Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних)

 

 

         
(должность врача, выдавшего заключение)   (подпись)   (И.О. Фамилия)
         
М.П.        
Дата выдачи "___" ____________ 20__ г.        

 

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 10 августа 2017 г. N 514н

 

Медицинская документация

Учетная форма N 030-ПО/у-17

 

Карта профилактического медицинского

осмотра несовершеннолетнего

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________.

Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

Дата рождения: __________________________________________________.

2. Полис обязательного медицинского страхования: серия ___________

N _____________________.

Страховая медицинская организация: ______________________________.

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________.

4. Адрес места жительства (пребывания): __________________________

_________________________________________________________________.

5. Категория: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения

родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации; нет

категории (нужное подчеркнуть).

6. Полное наименование медицинской организации, в которой

несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:

_________________________________________________________________.

7. Адрес места нахождения медицинской организации, в которой

несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:

_________________________________________________________________.

8. Полное наименование образовательной организации, в которой

обучается несовершеннолетний: ____________________________________

_________________________________________________________________.

9. Адрес места нахождения образовательной организации, в которой

обучается несовершеннолетний: ____________________________________

_________________________________________________________________.

10. Дата начала профилактического медицинского осмотра

несовершеннолетнего (далее - профилактический осмотр):___________.

11. Полное наименование и адрес места нахождения медицинской

организации, проводившей профилактический осмотр:

_________________________________________________________________.

12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент

профилактического осмотра: __________ (число дней) ____________

(месяцев) _____ лет.

12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) ___________; рост

(см) __________; окружность головы (см) ____________; физическое

развитие нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг)

__________________; рост (см) ________________; нормальное, с

нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост,

высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

познавательная функция (возраст развития) _______________________;

моторная функция (возраст развития) _____________________________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции

(возраст развития) ______________________________________________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) _______________.

13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, нарушения) (нужное

подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, нарушения)

(нужное подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: Р ________ Ах ________ Fa _______.

14.2. Половая формула девочки: Р ________ Ах ________ Ма _________

Me ________; характеристика менструальной функции: menarhe (лет,

месяцев) _______________; menses (характеристика): регулярные,

нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и

безболезненные (нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического

осмотра:

15.1. Практически здоров _______________________ (код по МКБ <1>).

15.2. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ).

15.2.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное

подчеркнуть).

15.3. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ).

15.3.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное

подчеркнуть).

15.4. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ).

15.4.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное

подчеркнуть).

15.5. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ).

15.5.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное

подчеркнуть).

15.6. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ).

15.6.1. Диспансерное наблюдение установлено: да, нет (нужное

подчеркнуть).

15.7. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

15.8. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II,

III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего

профилактического осмотра:

16.1. Практически здоров ___________________________ (код по МКБ).

16.2. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ):

16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть).

16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть).

16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное

лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ):

16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть).

16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть).

16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное

лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ):

16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть).

16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть).

16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное

лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.5. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ):

16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть).

16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть).

16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное

лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз ______________________________________ (код по МКБ):

16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть).

16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в

условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть).

16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное

лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть).

16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":

с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

установлена впервые (дата) ______________________________________;

дата последнего освидетельствования _____________________________.

16.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

16.9. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II,

III, IV, не допущен (нужное подчеркнуть).

17. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму

дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям

физической культурой: ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Рекомендации по проведению диспансерного наблюдения, лечению,

медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Врач _____________________ _______________________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

 

Руководитель

медицинской организации _______________ __________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

 

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г. М.П.

Примечание:

Все пункты Карты профилактического медицинского осмотра

несовершеннолетнего заполняются разборчиво, при отсутствии данных

ставится прочерк. Исправления не допускаются.

 

 

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем,

связанных со здоровьем.

 

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 10 августа 2017 г. N 514н

 

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫN 030-ПО/У-17 "КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО"

1. Учетная форма N 030-ПО/у-17 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" (далее - Карта осмотра) заполняется на каждого несовершеннолетнего (за исключением несовершеннолетних, подлежащих профилактическим осмотрам, в возрасте до 1 года, в 1 год 3 мес. и в 1 год 6 мес.) по результатам прохождения профилактического медицинского осмотра (далее - профилактический осмотр) в соответствии с Порядком проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденным настоящим приказом (далее - Порядок).

2. На каждого несовершеннолетнего не позднее 20 рабочих дней с даты окончания профилактического осмотра заполняется Карта осмотра, независимо от числа медицинских работников, участвующих в проведении профилактического медицинского осмотра, в том числе в электронном виде с использованием интернет-портала https://orph.rosminzdrav.ru.

3. В случае если несовершеннолетний не обучается в образовательной организации, в пунктах 8 и 9 ставится прочерк.

4. В подпунктах 15.7 и 16.8 Карты осмотра указывается группа здоровья, определенная в соответствии с Правилами комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних, предусмотренными приложением N 2 к Порядку.

5. В подпунктах 15.8 и 16.9 Карты осмотра указывается медицинская группа для занятий физической культурой, определенная в соответствии с Правилами определения медицинских групп для занятий несовершеннолетними физической культурой, предусмотренными приложением N 3 к Порядку.

 

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 10 августа 2017 г. N 514н

 

Форма статистической отчетности N 030-ПО/о-17

 

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ <1>

 

 

  за 20 ___ год  
по    
  (наименование субъекта Российской Федерации)  

 

--------------------

<1> Источником информации для заполнения формы служит учетная форма N 030-ПО/у-17 "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего".

 

Представляют: Сроки представления
Медицинские организации, проводившие профилактические медицинские осмотры (далее - профилактические осмотры) несовершеннолетних, - в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья Ежегодно до 20 января
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - в Минздрав России Ежегодно до 15 февраля

 

 

Наименование отчитывающейся медицинской организации:
Адрес медицинской организации:

 

 

1. Число несовершеннолетних (далее - дети), подлежащих профилактическим осмотрам в отчетном периоде:  
1.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно:   (человек), из них:
1.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно   (человек),
1.1.2. в возрасте от 0 до 14 лет включительно   (человек),
1.1.3. в возрасте от 5 до 9 лет включительно   (человек),
1.1.4. в возрасте от 10 до 14 лет включительно   (человек),
1.1.5. в возрасте от 15 до 17 лет включительно   (человек),
1.1.6. детей-инвалидов в возрасте от 0 до 17 лет включительно   (человек).
2. Число детей прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (от п. 1.): (человек), из них:
2.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно:   (человек),
2.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно   (человек),
2.1.2. в возрасте от 0 до 14 лет включительно   (человек),
2.1.3. в возрасте от 5 до 9 лет включительно   (человек),
2.1.4. в возрасте от 10 до 14 лет включительно   (человек),
2.1.5. в возрасте от 15 до 17 лет включительно   (человек),
2.1.6. детей-инвалидов в возрасте от 0 до 17 лет включительно   (человек).
3. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно  

 

 

N п/п Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) Код по МКБ <2> Всего зарегистрировано заболеваний из них у мальчиков (из графы 4) Выявлено впервые (из графы 4) из них у мальчиков (из графы 6) Проводится диспансерное наблюдение на конец отчетного периода
Всего из них мальчиков (из графы 8) Взято по результатам данного осмотра (из графы 8) из них мальчиков (из графы 10)
                     
1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них: А00 - В99                
1.1. туберкулез А15 -А19                
1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД В20 - В24                
2. Новообразования С00 - D48                
3. Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: D50 - D89                
3.1. Анемии, связанные с питанием D50 - D53                
4. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: Е00 - Е90                
4.1. сахарный диабет Е10 - Е14                
4.2. недостаточность питания Е40 - Е46                
4.3. ожирение Е66                
4.4. задержка полового развития Е30.0                
4.5. преждевременное половое созревание Е30.1                
5. Психические расстройства и расстройства поведения, из них: F00 - F99                
5.1. умственная отсталость F70 - F79                
6. Болезни нервной системы, из них: G00 - G98                
6.1. церебральный паралич и другие паралитические синдромы G80 - G83                
7. Болезни глаза и его придаточного аппарата H00 - H59                
8. Болезни уха и сосцевидного отростка H60 - H95                
9. Болезни системы кровообращения I00 - I99                
10. Болезни органов дыхания, из них: J00 - J99                
10.1. астма, астматический статус J45 - J46                
11. Болезни органов пищеварения К00 - K93                
12. Болезни кожи и подкожной клетчатки L00 - L99                
13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: M00 - M99                
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз М40 - М41                
14. Болезни мочеполовой системы, из них: N00 - N99                
14.1. болезни мужских половых органов N40 - N51                
14.2. нарушения ритма и характера менструаций N91 - N94.5                
14.3. воспалительные болезни женских тазовых органов N70 - N77                
14.4. невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки N83                
14.5. болезни молочной железы N60 - N64                
15. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде Р00 - Р96                
16. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: Q00 - Q99                
16.1. нервной системы Q00 - Q07                
16.2. системы кровообращения Q20 - Q28                
16.3. женских половых органов Q50 - Q52                
16.4. мужских половых органов Q53 - Q55                
16.5. костно-мышечной системы Q65 - Q79                
17. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин S00 - T98                
18. Прочие                  
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 - T98                

--------------------

<2> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

 

4. Результаты дополнительных консультаций, исследований, лечения, медицинской реабилитации детей по результатам проведения профилактических осмотров:

4.1. Дополнительные консультации и (или) исследования <3>

--------------------

<3> Указывается число детей, прошедших дополнительные консультации и (или) исследования в полном объеме.

 

Возраст детей Нуждались в дополнительных консультациях и (или) исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) Прошли дополнительные консультации и (или) исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) (из графы 2) Нуждались в дополнительных консультациях и (или) исследованиях в стационарных условиях (человек) Прошли дополнительные консультации и (или) исследования в стационарных условиях (человек) (из графы 4)
         
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:        
от 0 до 4 лет включительно        
от 0 до 14 лет включительно        
от 5 до 9 лет включительно        
от 10 до 14 лет включительно        
от 15 до 17 лет включительно        

4.2. Лечение, медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

 

Возраст детей Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек) Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) Рекомендована медицинская реабилитация в стационарных условиях (человек) Рекомендовано санаторно-курортное лечение (человек)
           
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:          
от 0 до 4 лет включительно          
от 0 до 14 лет включительно          
от 5 до 9 лет включительно          
от 10 до 14 лет включительно          
от 15 до 17 лет включительно          

5. Число детей по уровню физического развития

 

Возраст Число прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (человек) Нормальное физическое развитие (человек) (из графы 2) Нарушения физического развития (человек) (из графы 2)
дефицит массы тела избыток массы тела низкий рост высокий рост
             
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:            
от 0 до 4 лет включительно            
в том числе мальчиков            
от 0 до 14 лет включительно            
в том числе мальчиков            
от 5 до 9 лет включительно            
в том числе мальчиков            
от 10 до 14 лет включительно            
в том числе мальчиков            
от 15 до 17 лет включительно            
в том числе мальчиков            

6. Число детей по медицинским группам для занятий физической культурой

 

Наименование показателя Число прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (человек) Медицинская группа для занятий физической культурой
По результатам ранее проведенных медицинских осмотров (человек) По результатам профилактических осмотров в данном отчетном периоде (человек)
I II III IV не допущен I II III IV не допущен
                       
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:                      
от 0 до 4 лет включительно                      
в том числе мальчиков                      
от 0 до 14 лет включительно                      
в том числе мальчиков                      
от 5 до 9 лет включительно                      
в том числе мальчиков                      
от 10 до 14 лет включительно                      
в том числе мальчиков                      
от 15 до 17 лет включительно                      
в том числе мальчиков                      

7. Число детей по группам здоровья

 

Наименование показателя Число прошедших профилактические осмотры в отчетном периоде (человек) Группы здоровья
  По результатам ранее проведенных медицинских осмотров (человек) По результатам профилактических осмотров в данном отчетном периоде (человек)
I II III IV V I II III IV V
                       
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:                      
от 0 до 4 лет включительно                      
в том числе мальчиков                      
от 0 до 14 лет включительно                      
в том числе мальчиков                      
от 5 до 9 лет включительно        


Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2022-08-22 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: