НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления эпилептического статуса:
– эпилептический статус обычно провоцируется прекращением противосудорожной терапии, а также острыми инфекциями;
– характерны повторные, серийные припадки с потерей сознания;
– полного восстановления сознания между припадками нет;
– судороги носят генерализованный тонико-клонический характер;
– могут быть клонические подергивания глазных яблок и нистагм;
– приступы сопровождаются нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга;
– продолжительность статуса в среднем 30 минут и более;
– прогностически неблагоприятным является нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.
Клинические проявления фебрильных судорог (30–40% всех судорожных состояний у детей):
– судорожный разряд возникает обычно при температуре выше 38° С на фоне подъема температуры тела в первые часы заболевания;
– судороги обычно имеют генерализованный характер;
– продолжительность судорог в среднем от 5 до 10 минут;
– риск повторяемости судорог до 50%;
– при электроэнцефалографическом обследовании в 40% случаев выявляются диффузные изменении;
– повторяемость фебрильных судорог составляет примерно 50%.
Клинические проявления обменные судорог при спазмофилии:
¾ наличие выраженных костно-мышечных симптомов рахита;
¾ пароксизм начинается со спастической кратковременной остановки дыхания — апноэ несколько секунд;
¾ цианоз носогубного треугольника;
¾ общие клонические судороги;
¾ затем ребенок делает вдох — регресс патологических симптомов с восстановлением исходного состояния;
¾ пароксизмы провоцироваться внешними раздражителями — резким стуком, звонком, криком и т. д.;
¾ в течение суток могут повторяться несколько раз;
¾ температура тела ребенка нормальная;
¾ при осмотре — отсутствие очаговой симптоматики;
¾ отсутствуют симптомы соматических воспалительных процессов;
¾ положительные симптомы на «судорожную» готовность:
- симптом Хвостека — сокращение мышц лица на соответствующей стороне при поколачивании в области скуловой дуги;
- симптом Труссо — «рука акушера» при сдавливании верхней трети плеча;
- симптом Люста — одновременное непроизвольное тыльное сгибание, отведение и ротация стопы при сдавливании голени в верхней трети;
- симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе в ответ на болевой раздражитель.
Аффективно-респираторные судорожные состояния (моносимптомный невроз, судороги «злости»):
¾ клинические проявления могут наблюдаться, начиная с 4-месячного возраста;
¾ провоцируются отрицательными эмоциями (недостатки ухода за ребенком, несвоевременное кормление, смена пеленок и т. д.);
¾ развитие пароксизма:
¾ ребенок проявляет свое недовольство продолжительным криком;
¾ на высоте аффекта развивается гипоксия мозга;
¾ возникает апноэ;
¾ тонико-клонические судороги;
¾ пароксизмы обычно кратковременные;
¾ после них наступает слабость, сонливость;
¾ аффективно-респираторные могут быть редко, иногда 1–2 раза в жизни.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка. Дифференциальная диагностика проводится с другими пароксизмальными состояниями: синкопальными и псевдосудорожными состояниями, синдромом гипервозбудимости, и др.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; измеряется артериальное давление; обязательное определение уровня глюкозы крови; осматриваются: кожа, видимые слизистые полости рта, грудная клетка, живот; проводится аускультация легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Неврологический осмотр - определение общемозговой, очаговой симптоматики, менингиальных симптомов, оценка уровня интеллекта и речевого развития ребенка
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
– дети первого года жизни;
– впервые случившиеся судороги;
– больные с судорогами неясного генеза;
– больные с фебрильными судорогами на фоне отягощенного анамнеза;
– дети с судорожным синдромом на фоне инфекционного заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Общие мероприятия
– обеспечение проходимости дыхательных путей;
– ингаляция увлажненного кислорода;
– профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотными массами;
– мониторинг гликемии;
– при необходимости — обеспечение венозного доступа.
Медикаментозная терапия
– Диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон) из расчета 0,5% — 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 2,0 мл однократно (В, 2++);
– при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома — ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной через 15–20 мин, суммарная доза диазепама не должна превышать 4,0 мл;
– при отсутствии выраженного эффекта показано внутривенное введение вальпроата натрия для инъекций из расчета – сразу 2 мг/кг внутривенно струйно, затем внутривенно капельно по 6 мг/кг/час, растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% растворе натрия хлорида или 20% растворе декстрозы (В, 2++);
– или (в условиях работы специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи) — внутривенное введение фенитоина (дифенина) в дозе насыщения 20 мг/кг;
– при нарушении сознания для предупреждения отека мозга или при гидроцефалии или гидроцефально-гипертензионного синдрома назначают лазикс1–2 мг/кг и преднизолон3–5 мг/кг внутривенно или внутримышечно (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D, 2+);
– при фебрильных судорогах вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгин) из расчета 0,1 мл/год (10 мг/кг) и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) в дозе 0,1–0,15 мл/год жизни внутримышечно, но не более 0,5 мл детям до года и 1,0 мл — детям старше 1 года жизни (D, 2+);
– при гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 20% раствор декстрозы из расчета 2,0 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение;
– при гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят10% растворкальция глюконата — 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза) (D, 2+);
– при продолжающемся эпилептическом статусе в условиях работы специализированной бригады скорой медицинской помощи — перевод на ИВЛ, инфузия кристаллоидных растворов с последующей госпитализацией в реанимационное отделение.
Надо отметить, что у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе противосудорожные препараты могут вызвать остановку дыхания! При угрозе остановки дыхания в условиях некупирующихся судорог необходим вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи, перевод ребенка на ИВЛ с последующей экстренной транспортировкой в реанимационное отделение стационара.