Анкета участника городского конкурса
«Волонтер года - 2019»
для физических лиц в возрасте от 14 до 30 лет, проживающих на территории города Ханты-Мансийска, принимающих активное участие в добровольческих мероприятиях в свободное от учебы (работы) время на безвозмездной основе
|
1. Заявленная номинация _______________________
2. Ф.И.О. _____________________________________
3. Дата Рождения ______________________________
4. Номер телефона _____________________________
| 5. | Регистрационный номер волонтера(ID) | номер (ID), который присваивается добровольцу (волонтеру) при регистрации в Единой информационной системе «Добровольцы России» по адресу: https://добровольцыроссии.рф |
| 6. | Наличие волонтерской книжки | номер книжки, дата выдачи |
| 7. | Основное место работы/учебы (с указанием должности) | |
| 8. | Электронная почта | |
| 9. | Ссылка на страницу в социальной сети «ВКонтакте». | |
| 10. | Участие в деятельности общественных объединений | Укажите наименование объединения, в котором Вы состоите в настоящий момент и задачи, которые выполняете (если состоите). Прикрепите ссылку на сайт, группу объединения в сети «Интернет» (при наличии) |
| 11. | Добровольческие мероприятия, акции, проекты в которых Вы принимали участие в период с 01 ноября 2018 года по 01 ноября 2019 года | Укажите наименование самых масштабных, ярких мероприятий (не более 10 позиций), Вашу роль и функциональные обязанности в каждом |
| 12. | Добровольческие мероприятия, акции, проекты, которые Вы организовали в период с 01 ноября 2018 года по 01 ноября 2019 года | Укажите наименование мероприятия, количество добровольцев привлеченных к мероприятию, количество участников мероприятия; наименование реализованных проектов |
| 13. | Приложите к анкете (при наличии): - копии дипломов, грамот, благодарственных писем; -рекомендательные письма, отзывы, документы о полученных грантах; -визуальный контент (фото-, видеоматериалы, презентации); -публикации в СМИ; -другие подтверждающие документы | Учитывайте содержание выбранной Вами номинации |
«____» __________2019 года _____________/_______________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 2
Анкета участника городского конкурса
«Волонтер года - 2019»
для волонтерских объединений, организаций, независимо от форм собственности, осуществляющих добровольческую (волонтерскую) деятельность на территории города Ханты-Мансийска
| 1. | Заявленная номинация | ||
| 2. | Наименование объединения | ||
| 3. | Дата создания объединения | ||
| 4. | Количество участников объединения/количество волонтерских книжек | ||
| 5. | Ф.И.О руководителя/лидера объединения | ||
| 6. | Регистрационный номер (ID) руководителя/лидера объединения | номер (ID), который присваивается добровольцу (волонтеру) при регистрации в Единой информационной системе «Добровольцы России» по адресу: https://добровольцыроссии.рф | |
| 7. | Контактные данные объединения | Укажите наименование организации, на базе которой находится объединение, номер телефона руководителя/лидера объединения, электронную почту, ссылку на сайт, группу объединения в сети «Интернет» (при наличии) | |
| 8. | Ссылка на страницу волонтерского объединения в социальной сети «ВКонтакте» (при наличии) | ||
| 9. | Направление волонтерской деятельности объединения | ||
| 10. | Добровольческие мероприятия, акции, проекты, организованные в период с 01 ноября 2017 года по 01 ноября 2018 года | Укажите количество мероприятий в соответствии с утвержденным планом работы объединения (приложить); наименование самых масштабных, ярких мероприятий (не более 10 позиций), количество добровольцев привлеченных к мероприятию, количество участников мероприятия | |
| 11. | Приложите к анкете (при наличии): -копии дипломов, грамот, благодарственных писем; -рекомендательные письма, отзывы, документы о полученных грантах; -визуальный контент (фото-, видеоматериалы, презентации); -публикации в СМИ; -другие подтверждающие документы | Учитывайте содержание выбранной Вами номинации | |
«____» __________2019 года _____________/_______________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 3
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающий (ая) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в целях информационного обеспечения городского конкурса «Волонтер года – 2019», включая выполнение действий по сбору, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), распространению (в том числе передаче) и уничтожению моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от третьих лиц): фамилия, имя, отчество, дата рождения, место учебы/работы, телефон, копий дипломов, благодарственных писем, рекомендательных писем, отзывов, фото и видеоматериалов с моим участием и другое.
Вышеперечисленное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом требований Федерального закона от 27.07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» оператору: МБУ «Молодежный центр», г. Ханты-Мансийск, ул. Гагарина 111 «А» с целью составления списка участников и информационного сопровождения мероприятия.
Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания и может быть отозвано путем письменного заявления.
______________ ___________________
(дата) (подпись)