Невротическим экскориациям посвящены многочисленные работы, в которых подчеркивается их высокая частота среди аутодеструктивных дерматозов. Невротические экскориации определяются дерматологами как нарушение целостности кожи путем расчесывания в результате аутодеструктивных повторных действий с формированием длительно не заживающих глубоких повреждений (экскориаций), постепенно эволюционирующих в рубцы [6].
Дерматологические проявления невротических экскориаций могут встречаться при всех формах самовызванных дерматозов [58, 93, 100, 125, 159]. При этом во многих работах указывается на принципиальное отличие невротических экскориаций от других аутодеструктивных дерматозов, в частности от патомимии: пациенты с невротическими экскориациями не только указывают на собственные действия как на причины повреждений, но и осознают патологический характер последних [15, 95, 148, 162].
Дискуссионным остается вопрос клинической квалификации невротических экскориаций и экскориированных угрей. Еще в 1915 г. H.Adamson под термином "невротические экскориации" объединил три различных заболевания: артефактный дерматит, экскориированные акне и акне urticata, в основе которых лежат психические расстройства [33].
Ряд авторов (преимущественно дерматологи) предлагают рассматривать экскориированные угри как самостоятельную нозологическую единицу (О.Braun-Falco и G.Plewig [48] и др.). Так, W.Harth и U.Gieler [83] обращают внимание на существенные трудности, возникающие при терапии фонового заболевания - вульгарных угрей - за счет присоединения экскориативного компонента. Исследователи считают, что экскориированные акне представляют собой одно из осложнений угревой болезни или атипичную ее форму, не связывая данное расстройство с невротическими экскориациями.
Однако большинство авторов относят к невротическим экскориациям и экскориированные акне, отмечая лишь, что в некоторых наблюдениях расчесы наносятся не на здоровую кожу, а на поврежденную уже имеющейся угревой болезнью [21, 30, 37, 80, 93, 99, 129, 147].
Анализ работ, посвященных клинике психических нарушений при невротических экскориациях, позволяет предположить, что речь идет о психопатологически неоднородных состояниях. Так, во многих исследованиях содержатся указания на ведущую роль в формировании изучаемого феномена обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) с реализацией самодеструкции по типу повторяющихся ритуалов, приносящих временное облегчение [80, 93, 148, 151]. М.Van Moffaert [158] сравнивает расчесы с "очистительным ритуалом", при помощи которого происходит избавление от фоновых незначительных изменений на коже. Некоторые авторы [91, 150] указывают на наличие у больных с невротическими экскориациями продромального периода аффективного напряжения и состояния релаксации после реализации влечения к расчесыванию, что позволяет авторам отнести эту патологию к нарушениям контроля импульсов ("Расстройства привычек и влечений" в МКБ-10). Заболевания, относимые в официальных классификациях к этой самостоятельной категории (дромомания, дипсомания, клептомания, трихотилломания, пиромания), характеризуются стойким дезадаптивным поведением с признаками периодически возникающей неспособности противостоять влечению, что нередко встречается и у больных с невротическими экскориациями [37, 66].
В подтверждение принадлежности невротических экскориаций к расстройствам импульсивного спектра выполнены исследования, сопоставляющие данный феномен с явлениями трихотилломании [37, 141, 149]. Сравнивая пациентов, страдающих невротическими экскориациями и трихотилломанией, с группой больных ОКР, Y.FerrЛo и соавт. [66] обнаруживают, что больные с невротическими экскориациями и трихотилломанией совершают самоповреждения внезапно, без предшествующей борьбы мотивов, не испытывая вины и даже получая удовольствие, что также свидетельствует о взаимосвязи невротических экскориаций с импульсивными расстройствами. В ряде публикаций сообщается о наличии у больных с невротическими экскориациями как импульсивных, так и компульсивных симптомов [161]. Часть авторов [111, 144, 162] считают, что невротические экскориации могут быть представлены континуумом, на одном полюсе которого находятся ОКР, а на другом - расстройства импульс-контроля. Приводятся также указания на клиническое сродство невротических экскориаций с двигательными стереотипиями (повторные движения в виде многократных прикасаний, потираний кожи, постукивания, облизывания губ [148, 162]).
Иногда невротические экскориации рассматриваются в контексте дисморфофобии (Body Dysmorphic Disorder) [37, 102, 164]. Так, K.Phillips в статье "Дисморфофобия" [128], обсуждая данные своих предыдущих исследований, включающих около 250 пациентов, отмечает обсессивную природу большинства опасений и компульсивный характер поведения пациентов с небредовой дисморфофобией. Широко трактуя данный синдром, автор относит к последнему и невротические экскориации, указывая на их компульсивную природу.
В исследовании J.Tanquary и соавт. [154] отмечен тот факт, что навязчивые расчесы у пациентов возникали на фоне воображаемых или минимальных дефектов внешности, что, по мнению авторов, свидетельствуют о соответствии патологии, проявляющейся кожными расчесами, критериям "дисморфического расстройства" в той же степени, что и критериям ОКР.
Особого внимания заслуживают немногочисленные публикации, в которых невротические экскориации рассматриваются в рамках расстройств ипохондрического спектра [21, 28, 71, 163]. А.Б.Смулевич и соавт. [21], приводя классификацию психодерматозов, относят невротические экскориации к ипохондрии (истерической, невротической, сверхценной), сопровождающейся аутодеструктивными тенденциями.
В диссертационной работе М.А.Терентьевой [27], выполненной на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, возглавляемой акад. РАМН А.Б.Смулевичем, выделяется три типа невротических экскориаций, неотделимых от ипохондрических расстройств. При сенсоипохондрии невротические экскориации формируются на фоне патологических телесных сенсаций (истероалгии в форме зуда). Самоповреждение здоровой кожи реализуется по компульсивным механизмам. При сверхценной ипохондрии невротические экскориации приобретают характер особых, доминирующих в сознании психопатологических образований ("ипохондрии красоты") на фоне актуального дерматологического заболевания (акне малой степени выраженности). Компульсивному самоповреждению подвергаются элементы угревой сыпи. Невротические экскориации в рамках импульсивных влечений сопряжены с одноименными психопатоподобными расстройствами. Импульсивному самоповреждению (совершаемому с целью разрядки дисфорического аффекта) подвергаются как неизмененные участки кожи, так и элементы сыпи (акне, фолликулиты и т.д.).
В ряде публикаций содержатся указания на сопутствующие невротическим экскориациям психопатологические феномены [52, 57, 58, 142, 162]. Результаты этих исследований позволяют хотя бы косвенно оценить круг психических расстройств, способствующих формированию невротических экскориаций.
Наиболее частыми психопатологическими проявлениями, перекрывающимися с невротическими экскориациями, являются депрессии (48-94%) и тревожные расстройства (16-65%), алкоголизм и наркомании (12-65%), ОКР (33-52%), а также шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (в среднем 7-19%) [37, 52, 57, 129, 162]. Значительно реже регистрируются расстройства пищевого поведения (5,6-25%) и трихотилломания (6-23%) [36, 52, 57, 162].
Расстройства личности при невротических экскориациях, по данным различных авторов, встречаются в 26-31,3% случаев [52, 57, 162]. Несмотря на достаточно высокую распространенность, спектр характерологических аномалий у этих больных к настоящему времени не определен, а сведения о личностной патологии, свойственной этому контингенту больных, противоречивы.
Большинство исследователей [57, 71, 162, 162] указывают на доминирование у этих больных патохарактерологических проявлений ОКР личности и выявляют такие черты, как педантизм, перфекционизм, тревожность.
Однако существуют указания на наличие и других расстройств личности: пограничного (авторы прослеживают связь между самоповреждающим поведением и такими аномальными свойствами, как импульсивность, агрессивные тенденции, сниженный контроль над эмоциями [36, 101]), а также нарциссического [76].
Некоторые исследователи, постулируя трудность однозначной оценки превалирующих расстройств личности, ограничиваются регистрацией отдельных патохарактерологических черт: сенситивность [71], инфантилизм, зависимость, склонность к манипулятивному поведению [49, 159]. В то же время большинство авторов подчеркивают, что именно расстройства личности являются важным фактором предрасположения к развитию невротических экскориаций.
Таким образом, анализ доступных публикаций позволяет предположить гетерогенность психопатологических расстройств, завершающихся формированием невротических экскориаций. Дальнейшее исследование этих расстройств, а также структуры преморбидной личности будет способствовать уточнению клинической природы невротических экскориаций и их типологии.