Жалобы: на затруднение носового дыхания.
За время лечения состояние больной стабильное, послеоперационный период протекает без осложнений. Ночь провела спокойно.
Объективно: Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологичной окраски, чистые. Температура тела 36,4ºС. Костно-суставная система: без патологии. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота пульса 72 в мин, АД 140/90 мм.рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Периферические отеки не наблюдаются.
Лечение продолжено.
Statuslocalis: В проекции носослезного канала справа кожа розовая, при пальпации безболезненно, отделяемого из слезной точки нет. Нос - Пращевидная повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым, передняя тампонада носа состоятельная, эпизодов кровотечения не наблюдалось. Наружный нос удовлетворительной формы, при пальпации безболезненный. Носослезный дренаж функционирует. По другим ЛОР-органам без патологии.
Произведена замена пращевидной повязки.
Дежурный врач: Кудайбергенова Д.Н._______________
«28» 11 2018 год 10 час 00 мин.
Жалобы: на затруднение носового дыхания.
За время лечения состояние больной с положительной динамикой в виде уменьшения болей в носу. Послеоперационный период без осложнений.
Объективно: Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологичной окраски, чистые. Температура тела 36,7ºС. Костно-суставная система: без патологии. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота пульса 72 в мин, АД 120/80 мм.рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Периферические отеки не наблюдаются.
Лечение продолжено.
Statuslocalis: В проекции носослезного канала справа кожа розовая, при пальпации безболезненно, отделяемого из слезной точки нет. Нос - Пращевидная повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым, передняя тампонада носа состоятельная, эпизодов кровотечения не наблюдалось. Наружный нос удовлетворительной формы, при пальпации безболезненный. Носослезный дренаж функционирует. По другим ЛОР-органам без патологии.
Произведено: Удаление передней тампонады носа. Риноскопия: слизистая гиперемирована, слизь, геморрагические сгустки. Анемизация слизистой носа р-ром адреналина 0,18%, туалет полости носа, анестезия р-ром лидокаина 2% + адреналина 0,18%, промывание носослезного канала справа р-ром дексаметазон 4 мг + р-р натрия хлорида 0,9%, инстилляция капель комбинил дуо по 2 капли в глаз х 3 р/д.
Лечащий врач:: Кудайбергенова Д.Н. _______________
«29» 11 2018 год 10 час 00 мин.
Жалобы на слезотечение.
Объективно: Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологичной окраски, чистые. Температура тела 36,3 ºС. Костно-суставная система: без патологии. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота пульса 70 в мин, АД 140/80 мм.рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Периферические отеки не наблюдаются.
Statuslocalis: В проекции носослезного канала справа кожа розовая, при пальпации умеренно болезненная, слизистое отделяемое из слезных точек. Дренаж носослезный функционирует. Нос - наружный нос удовлетворительной формы, при пальпации безболезненный. Риноскопия: слизистая носа розовая, нижние носовые раковины не увеличены, перегородка носа по центру. По другим ЛОР-органам без патологии.
Произведено: Анемизация слизистой носа р-ром адреналина 0,18%, туалет полости носа, анестезия р-ром лидокаина 2% + адреналина 0,18%, промывание носослезного канала справа р-ром линкомицина + р-р натрия хлорида 0,9%, инстилляция капель комбинил дуо по 2 капли в глаз х 3 р/д.
Лечение получает.
Лечащий врач: Кудайбергенова Д.Н. _______________
«30» 11 2018 год 10 час 00 мин.
Жалобы нет.
Объективно: Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологичной окраски, чистые. Температура тела 36,2ºС. Костно-суставная система: без патологии. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота пульса 70 в мин, АД 140/80 мм.рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Периферические отеки не наблюдаются.
Statuslocalis: В проекции носослезного канала справа кожа розовая, при пальпации умеренно болезненная, слизистое отделяемое из слезных точек. Дренаж носослезный функционирует. Нос - наружный нос удовлетворительной формы, при пальпации безболезненный. Риноскопия: слизистая носа розовая, нижние носовые раковины не увеличены, перегородка носа по центру. По другим ЛОР-органам без патологии.
Произведено: Анемизация слизистой носа р-ром адреналина 0,18%, туалет полости носа, анестезия р-ром лидокаина 2% + адреналина 0,18%, промывание носослезного канала справа р-ром линкомицина + р-р натрия хлорида 0,9%, инстилляция капель комбинил дуо по 2 капли в глаз х 3 р/д.
Лечение получает.
Лечащий врач: Кудайбергенова Д.Н. _______________
«01» 12 2018 год 10 час 00 мин.
Совместный осмотр с з/о к.м.н. Имангалиевым Е.Е.
Жалобы:нет.
Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологичной окраски, чистые. Температура тела 36,4ºС. Костно-суставная система: без патологии. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота пульса 74 в мин, АД 140/90 мм.рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Периферические отеки не наблюдаются.
Лечение продолжено.
Statuslocalis: В проекции носослезного канала справа кожа розовая, при пальпации безболезненно, отделяемого из слезных точек нет. Нос - Наружный нос удовлетворительной формы, в проекции ППН при пальпации безболезненно, носовое дыхание ослаблено. Риноскопия: слизистая носа розовая, нижние носовые раковины не увеличены, перегородка носа искривлена, патологического отделяемого нет. Носослезной дренаж справа функционирует, канал промывается. По другим ЛОР-органам без патологии.
Произведено: Анемизация слизистой носа р-ром адреналина 0,18%, туалет полости носа, анестезия р-ром лидокаина 2% + адреналина 0,18%, промывание носослезного канала справа р-ром дексаметазон 4 мг + р-р натрия хлорида 0,9%, инстилляция капель комбинил дуо по 2 капли в глаз х 3 р/д.
Пациентка выписывается с выздоровлением на дальнейшее амбулаторное наблюдения
Лечащий врач: Кудайбергенова Д.Н. _______________
Зав. отделения к.м.н.: Имангалиев Е.Е._________________
| ҚазақстанРеспубликасы Денсаулықсақтауминистрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | ҚазақстанРеспубликасы Денсаулықсақтауминистрінің 2010 жылғы «23» караша №907 бұйрығыменбекітілген №027/е нысаңдымедициналыққұжаттама | |
| Ұйымныңатауы Наименование организации: ГККП «Городская больница №2» Отделение оториноларингологии. Турара Рыскулова 6 раб тел 8 (7172) _________ www. astanaclinic.kz | Медицинская документация Форма №027/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907 |
Амбулаторлық, стационарлық (астынсызыңыз) науқастыңмедициналықкартасынан
ВЫПИСКА № 15411
из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного
Көшірмежолданғанұйымныңатауы мен мекен-жайы (название и адрес организации куда направляется выписка): «поликлиника по месту жительства».
1. Науқастыңтегі, аты, әкесініңаты (ФИО больного): Кабжанова Орынбасар Касымовна
2. Туғанкүні (Дата рождения): 12.09.1956г.
3. Мекен-жайы (Домашний адрес): Павлодар обл., р-н Иртыш, ул. Мира 2.
4. Жұмысорны мен кәсібі (Место работы и род занятий): пенсионер.
5. Дата и время поступления: 25.11.2018г. 10:50.
6. Дата и время выписки: 01.12.2018г. 12:00.
Основной диагноз: Хронический двухсторонний дакриоцистит, стадия ремиссии.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 степени.
Жалобы: слезотечение, периодические гнойные выделения из обоих глаз
Аnamnesis morbi Со слов пациентки вышеуказанные жалобы в течение 3-х лет. Отмечает частые обострения. Лечилась у офтальмолога, без эффекта. Обследована в поликлинике по месту жительства, выявлена непроходимость слезного протока, направлена в ГКП на ПХВ ГБ №2. В приемном покое осмотрена врачом-оториноларингологом, госпитализирована в отделение Оториноларингологии на оперативное лечение в плановом порядке.
Аnamnesis vitae Туберкулез нет. Венерические заболевания нет. Вирусный гепатит нет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: спокоен. Операции: холецистоэктомия. Травмы: отрицает. Состоит на "Д" учете у кардиолога по поводу: АГ 3 степени, риск 3.
Status prаеsens objectivus Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6С. Телосложение нормостеническое. Умеренного питания. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Цианоз: нет. Влажность: нормальная. Видимые слизистые: розовые. Жировая клетчатка: умеренно выражена, равномерна. Отеки: нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышцы: нормотонус, умеренно развиты. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка: правильной формы, симметричная. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное. Перкуторно над легкими: ясный легочный звук. Хрипы: нет. ЧДД 18/мин. Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД слева 160/90 мм. рт. ст., справа 160/90 мм. рт. ст. Пульс 85/мин. Аускультативно тоны сердца: достаточной звучности, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: не увеличена. Селезенка: не пальпируется. Стул: регулярный, оформленный, наличие патологических примесей - нет. Симптом поколачивания: отрицательный, с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
ЛОР Status В проекции носослезных каналов кожа розовая, при пальпации умеренно болезненно, гнойное отделяемое из слезных точек. Нос - наружный нос правильной формы, при пальпации безболезненно, крепитации нет, в проекции ОНП безболезненно. Носовое дыхание свободное. Риноскопия: слизистая розовая, нижние носовые раковины не увеличены, носовые ходы свободные, носовая перегородка искривлена. Носоглотка: свободная. Фарингоскопия: слизистая розовая, миндалины за дужками, лакуны свободные, признаки Гизе, Зака, Преображенского отрицательные. Задняя стенка глотки розовая, паталогического отделяемого нет. Непрямая ларингоскопия: слизистая розовая, влажная, надгортанник в форме лепестка, подвижный, грушевидные синусы свободные, вестибулярные складки розовые, голосовые складки серые, при фонации подвижные, голосовая щель широкая, подголосовое пространство без патологии. Уши - заушная, околоушная область без патологии, козелковый рефлекс отрицательный. Отоскопия: АД=АС - слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серая, опознавательные контуры четкие.
Данные клинико-лабораторных методов исследования:
Группа крови (Резус лаб) от 25.11.2018г.: Aβ (II) вторая Rh + положительная
Микрореакция от 20.11.2018г- отриц
Общий анализ крови от 20.11.2018г: Эритроциты RBC- 5,01 х1012/л, Нв. НGB - 152 г/л, Тромбоциты 218х109/л, WBC Лейкоциты – 5,56х109/л.
Общий анализ мочи от 20.11.2018г.: св/желт, отн.пл. – 1010, белок – отр, лейк- 0-1 в п/зр, пл.эпит- 0-1-2 в п/з.
Биохим. анализ крови от 15.11.2018г- креатинин – 61,00 мкмоль/ л, АСТ- 16,7 МЕ/л, АЛТ – 9,40 МЕ/л, глюкоза – 4,63 ммоль/л.
Коагулограмма от 15.11.2018г.: АЧТВ 26,50 сек, ПВ- 11,50, МНО- 1,03, ПТИ- 88,50, Фибриноген 3,53 г/л.
ИФА на ВИЧ от 14.11.2018г.- отриц
ИФА на маркеры гепатита В и С от 14.11.2018г.-отриц
Мазок из конъюктивы OS, OD на пат.флору от 15.11.2018г.: отриц
Кал на я/г от 20.11.2018г- отриц
ЭКГ от 20.11.2018г.- Ритм синусовый. ЧСС 77 уд/мин. ЭОС отклонено влево.
ЭКГ от 28.11.2018г.- Ритм синусовый, правильный. ЧСС 60 уд/мин. ЭОС отклонено влево.
ЭХО КГ от 28.11.2018г., заключение: Исследование на фоне брадикардии (ЧСС 56 в мин). Аортосклероз. Кальциноз створок МК, раскрытие не ограничено. Уплотнение створок АК. Митральная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Легочная регургитация минимальная. Аортальная регугитация 1 ст. Незначительная дилатация полости ЛП, ПП. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Умеренная гипертрофия стенки ЛЖ МЖП, ЗСЛЖ. ДДЛЖ по 1 типу. РСДЛА - 36 мм.рт.ст. Легочная гипертензия 1 ст. Систолическая функция ЛЖ незначительно снижена. ФВ-50%. Выпота в полости перикарда не выявлено. Застоя в НПВ нет.
Флюрография от 02.11.2018г.: легкие в норме
Стоматолог от 23.11.2018г- Полость рта санирована.
Кардиолог от 20.11.2018г- АГ 3 степени, риск 3. Противопоказаний к оперативному лечению нет.
Кардиолог от 28.11.2018г.- Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4ст. Гипертонический ремодилированный миокард. СН ФК 1 (NYHA).
Терапевт от 20.11.2018г- АГ 3 степени, риск 3. Противопоказаний к оперативному лечению нет.
ВОП от 23.11.2018г.: здорова
Анестезиолог от 25.11.2018г: противопоказаний к ЭТН нет.
ЛЕЧЕНИЕ: 25.11.18г. под м.и.а р-ром Лидокаина 2% произведена операция: эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия справа. 26.11.18г. удаление передней тампонады носа. Послеоперационный период без осложнений.
Получала: Амоксициллин 1,5 х 2 р/д в/в; Анальгин 50% 2,0 + Димедрол 1%-1,0 в/м (на ночь); Анальгин 50% 2,0 в/м (при болях); Короним 5 мг 1 таб в 16 часов (постоянно) №3, с противоотечной целью в послеоперационном периоде назначена химиосмесь (Натрия хлорид 0,9%-200,0 + димедрол 1%-1,0 + дексаметазон 4 мг + кальция хлорида 10% 5,0) в/в кап №2; Местное лечение: анемизация слизистой полости носа р-ром адреналина 0,18%, туалет полости носа, анестезия носослезных точек р-ром лидокаина 2% 1,0 + р-ром адреналина 0,18% 1,0 мл, промывание носослезного канала р-ром дексаметазона 4 мг + р-р натрия хлорида 0,9% 5,0, инстилляция масляных капель.
На момент выписки: Жалоб нет. В проекции носослезного канала справа кожа розовая, без признаков воспаления, при пальпации безболезненно, отделяемого из слезных точек нет. ЛОР Status: Нос - Наружный нос удовлетворительной формы, в проекции ППН при пальпации безболезненно, носовое дыхание свободное. Риноскопия: слизистая носа розовая, нижние носовые раковины не увеличены, перегородка носа искривлена, патологического отделяемого нет. Носослезной дренаж справа функционирует, верхний и нижний носослезный канал промываются. По другим ЛОР-органам без патологии. Пациентка выписывается с выздоровлением по основному заболеванию на дальнейшее амбулаторное наблюдение.
ЛЕЧЕБНО-ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Наблюдение у ЛОР врача, офтальмолога, кардиолога в поликлинике по м/ж;
2.Охранительный режим: избегать перегреваний, переохлаждений и тяжелых физических нагрузок в течение 1 месяца после выписки.
3. Квикс/Аква-Марис по 2-3 впр. х 3-4 р/д 10 дней, затем персиковое масло по 3-4 капли 3-4 р/д 7 дней.
4. Комбинил дуо по 2 кап х 3 р/д в правый глаз.
5. Промывание правого носослезного канала 1 раз в 3 дня в течение 1 мес.
6. Удаление проводников 25.12.2018г.
7. Оперативное лечение на левый глаз в плановом порядке.
Лечащий врач:______________Кудайбергенова Д.Н.
Заведующий отделением: ______________Имангалиев Е.Е.
Выписку на руки получил, с выпиской ознакомлен и согласен, претензий к медперсоналу отделения не имею. Дата: 01.12.2018 г. Время: 12:00 Роспись пациента:_______________