Форма согласия на обработку персональных данных
(для совершеннолетних)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Настоящим, я, ____________________________________________________________________________________________________
паспорт серия _______________№_________________________, выдан «____»____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
место регистрации_________________________________________________________________________________________________
в целях обеспечения соблюдения Федерального закона РФ от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» и иных нормативно-правовых актов представляю свои персональные данные Бюджетному учреждению высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский государственный университет» (далее – Оператору), расположенному по адресу: пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 628412.
Моими персональными данными являются:
- информация, относящаяся ко мне как к физическому лицу (субъекту персональных данных), в том числе:
• фамилия, имя, отчество;
• год, месяц, дата и место рождения;
• гражданство;
• документы, удостоверяющие личность;
• идентифицированный номер налогоплательщика;
• номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
• адреса регистрации по месту жительства и фактического проживания;
• почтовый адрес;
•контактные телефоны;
• фотографии;
• сведения об образовании, профессии, специальности и квалификации.
Своей волей и в своих интересах выражаю согласие на:
- осуществление Оператором любых действий в отношении моих персональных данных, в том числе согласие на обработку без ограничения мои персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т. ч. передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных при автоматизированной и без использования средств автоматизации обработке;
- запись на электронные носители и их хранение;
- передачу Оператором в рамках возложенных ФЗ обязанностей по передаче данных и соответствующих документов, содержащих персональные данные, третьим лицам, включая банки, налоговые органы, отделения пенсионного фонда, фонда социального страхования, Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки, Департамент образования и молодежной политики ХМАО – Югры, Департамент труда и занятости ХМАО – Югры, Центры занятости ХМАО – Югры, уполномоченным агентам и организациям, а также по своему усмотрению на передачу данных в городской архив.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента представления таковых данных бессрочно и может быть отозвано мной при представлении Оператору заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
Обязуюсь сообщать впятидневный срок об изменении регистрации по месту жительства, контактных телефонов, паспортных, документных и иных персональных данных, указанных в данном согласии на обработку персональных данных. Об ответственности за достоверность представленных персональных сведений предупрежден (а).
«___» ___________20___г. ________________ __________________________________
(подпись) (ФИО)
Форма согласия на обработку персональных данных
(для несовершеннолетних)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Настоящим, я, ____________________________________________________________________________________________________
паспорт серия _______________№_________________________, выдан «____»____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
место регистрации___________________________________________________________________________________________________,
являясь родителем/законным представителем несовершеннолетнего ______________________________________________________
паспорт серия _______________№_________________________, выдан «____»____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
место регистрации________________________________________________________________________________________________,
в целях обеспечения соблюдения Федерального закона РФ от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» и иных нормативно-правовых актов представляю персональные данные несовершеннолетнего Бюджетному учреждению высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский государственный университет» (далее – Оператору), расположенному по адресу: пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 628412.
Персональными данными являются:
- информация, относящаяся к несовершеннолетнему как к физическому лицу (субъекту персональных данных), в том числе:
• фамилия, имя, отчество;
• год, месяц, дата и место рождения;
• гражданство;
• документы, удостоверяющие личность;
• идентифицированный номер налогоплательщика;
• номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
• адреса регистрации по месту жительства и фактического проживания;
• почтовый адрес;
• контактные телефоны;
• фотографии;
• сведения об образовании, профессии, специальности и квалификации.
Своей волей и в своих интересах выражаю согласие на:
- осуществление Оператором любых действий в отношении персональных данных несовершеннолетнего, в том числе согласие на обработку без ограничения персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т. ч. передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных при автоматизированной и без использования средств автоматизации обработке;
- запись на электронные носители и их хранение;
- передачу Оператором в рамках возложенных ФЗ обязанностей по передаче данных и соответствующих документов, содержащих персональные данные, третьим лицам, включая банки, налоговые органы, отделения пенсионного фонда, фонда социального страхования, Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки, Департамент образования и молодежной политики ХМАО – Югры, Департамент труда и занятости ХМАО – Югры, Центры занятости ХМАО – Югры, уполномоченным агентам и организациям, а также по своему усмотрению на передачу данных в городской архив.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента представления таковых данных бессрочно и может быть отозвано мной при представлении Оператору заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
Обязуюсь сообщать впятидневный срок об изменении регистрации по месту жительства, контактных телефонов, паспортных, документных и иных персональных данных, указанных в данном согласии на обработку персональных данных. Об ответственности за достоверность представленных персональных сведений предупрежден (а).
«___» ___________20___г. ________________ __________________________________
(подпись) (ФИО)
Форма расписки
|
| БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ХАНТЫ- МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ «Сургутский государственный университет» (БУ ВО «Сургутский государственный университет») |
| Проспект Ленина, 1. г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 628412 Тел. (3462) 76 29 00, факс (3462) 76 29 29 e-mail: rector@surgu.ru https://www.surgu.ru ОКПО 27387694 ОГРН 1028600609180 ИНН 8602200001 / КПП 860201001 |
Расписка №_________ от «____» ________________ 20__г. в получении документов.
Обучающимся __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт (либо иной документ удостоверяющий личность) ________________________, выдан кем ______________________________________________________________________, когда _______________, дата рождения __________________________, зарегистрирован по адресу: _______________________________________________________________________________, по специальности/направлению подготовки _____________________________,
формы обучения (очная/заочная) ___________________________________________________ в ____________________________________представлены следующие документы:
(наименование структурного подразделения)
| № п/п | Наименование и реквизиты документов | Количество экземпляров | Количество листов | ||
| подлинные | копии | в подлинных | в копиях | ||
Документы принял:
_____________________________ _______________________ _____________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Документы сдал:
_____________________________ _______________________ _____________________
(Ф.И.О.) (подпись) (Дата)