САРАТОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ»
Кафедра внутренних болезней
Зав. кафедрой __ Кажекин Олег Александрович ___________________
Преподаватель __ Кажекин Олег Александрович ___________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_________ Войнов Александр Ильич_____________________
(фамилия, имя, отчество больного)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание_ Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки в стадии обострения. Язва луковицы 12 перстной кишки. Гастродуоденит._
Осложнения Состоявшееся кровотечение из язвы 12 перстной кишки от 15.03.18г.
Сопутствующие заболевания ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. риск 2. Внутрисинусовые кисты почек. Миопия средней степени.
Куратор-студент__ 411 ___группы___ 4 __курса___ лечебного факультета
Азарян Артур Норайрович __________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с ___ 22.03.18г. _________________ по ______ 04.0418г. __________
Паспортные данные
Фамилии, имя, отчество __ Войнов Александр Ильич _____________
Возраст _____ 69 ____ Пол____ муж _____Семейное положение _ женат_
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Профессия ___ Майор в отставке _________ должность Заведующий складом
Место работы __ ООО «Дизайн Студия-С»_____________________________
Домашний адрес Саратов, ул. Чехова дом 2, кв. 148. телефон_ 89373452326
Даты поступления в клинику (с указанием часа и минуты)_ 22.03.2018г. 10:00
Дата выписки_ 04.04.2018г. ___________________________________________
II. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ
На слабость, общее недомогание, быструю утомляемость, умеренную изжогу, тошноту, тяжесть в эпигастрии после еды.
III. ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 2009г., когда впервые отметил появление выраженной боли в эпигастрии, тошноты, изжоги. После обращения за медицинской помощью, был госпитализирован в хирургическое отделение стационара с подозрением на панкреатит. При стационарном обследовании при ФГДС была выявлена рубцующаяся язва луковицы 12 перстной кишки. После лечения, был выписан в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем самочувствие было удовлетворительным, за медицинской помощью не обращался. 15.03.2018г., на фоне психо-эмоционального напряжения почувствовал слабость, недомогание, головокружение, тошноту, изжогу. При измерении АД были получены следующие цифры 160/100 мм.рт.ст. В этот же день обратился в поликлинику по месту жительства. Был осмотрен терапевтом, выполнена ФГДС на которой обнаружено кровотечение из язвы 12 перстной кишки (результаты исследования не представлены). После был осмотрен хирургом, направлен на экстренную госпитализацию в хирургическое отделение ГКБ№1. При ФГДС от 15.03.2018г. проведённого в ГКБ№1 выявлено: на переднее-верхней стенке 12-ти перстной кишки язва 1,5 см, с тромбированными сосудами; деформация луковицы. Заключение: язва луковицы 12 перстной кишки. Состоявшееся кровотечение. В ГКБ№1 был установлен диагноз - язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. Язва луковицы 12 перстной кишки, осложнённая состоявшимся кровотечением. Была проведена гемостатическая и эрадикационая терапия. 21.03.18г. был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового терапевта. ФГДС контроль не проводился. 22.03.18г., с вышеуказанными жалобами обратился в поликлинику ФГКУ «428» МО России. Был осмотрен терапевтом, направлен на госпитализацию в терапевтическое отделение Военного Госпиталя № 428 Министерства обороны Российской Федерации, с диагнозом язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки. Язва луковицы 12 перстной кишки. Состоявшееся кровотечение от 15.03.18г.
IV. ANAMNESIS VITE
Родился в Саратове в семье, состоящей из трех человек: отца, матери и сестры. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу начал ходить с семилетнего возраста. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучался в средней школе. После окончания школы поступил в Вольское военное училище, где обучался успешно.
Семейный анамнез: женат, имеет двух сыновей.
Жилищные условия и условия труда: Работает заведующим складом. Бытовые условия хорошие. Проживает с женой в 2-х комнатной квартире. Конфликты бывают редко. Питается качественно, регулярно 5-6 раз в день.
Вредные привычки: курит, принимает алкоголь, прием наркотиков отрицает.
Перенесённые заболевания в детстве: ОРВИ, острый аппендицит в связи, с чем была проведена аппендэктомия. Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст., риск 2, внутрисинусовые кисты почек. С 2010 г. миопия средней степени.
Наследственность: Родители умерли, отец от бронхиальной астмы, мать от сахарного диабета.
Аллергологический анамнез: лекарственной и другой аллергии нет.
Эпидемиологический анамнез: наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.
V. STATUS PRAESENS (ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Осмотр больного: состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Лицо симметричное. Осанка правильная. Телосложение нормостеническое. Рост 179 см, вес 90 кг. ИМТ= 28. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерна. Температура тела 36,7°С.
Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы обычной окраски, чистые, теплые, умеренно влажные. Тургор кожи сохранен. Кровоизлияний, высыпаний и рубцов на коже нет. Видимые слизистые бледно- розового цвета, чистые, влажные. Тип оволосения мужской. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, ломкости и исчерченности нет.
Наличие отеков: отеков нет.
Периферические лимфоузлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена, болезненности при пальпации нет.
Состояние мышц: мускулатура развита хорошо. Мышцы безболезненны, функции сохранены. Тонус мышц сохранен.
Состояние костной системы: кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Позвоночник имеет физиологические изгибы, безболезненный, движение в полном объеме.
Суставы: суставы нормальной конфигурации, движения в полном объеме, безболезненны, кожа над суставами не изменена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Верхние дыхательные пути: дыхание свободное, через нос. Выделений из носа нет. Голос чистый, тихий. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр и пальпация грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Эпигастральноый угол прямой. Надключичные ямки не выбухают.
Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное. ЧДД - 17 в минуту. Одышки не наблюдается.
Перкуссия лёгких
Сравнительная перкуссия легких: на симметричных участках грудной клетки, над всей легочной поверхностью определяется ясный легочный звук, очаговых изменений перкутанного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек
Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига – 5см справа и слева.
Нижние границы лёгких
| Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| l.parasternalis | V межреберье | - |
| l.medioclavicularis | VI ребро | - |
| l.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l.axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l.scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | остистый отросток XI грудного позвонка. | остистый отросток XI грудного позвонка. |
Подвижность нижних краев легких
| Топографические линии | Подвижность нижнего края легкого (см) | |||||
| Правого | Левого | |||||
| на вдохе | на выдохе | суммарная | на вдохе | на выдохе | суммарная | |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
Аускультация легких: аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония нормальная.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет. АД - 135/80 мм. рт. ст. на обеих руках.
Осмотр крупных сосудов: вены шеи не изменены, не пульсируют. Патологическая пульсация сонных артерий не определяется. Варикозного расширения вен нет.
Осмотр сердечной области: сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок и надчревная пульсация визуально не определяются.
Пальпация сердца: верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок польпаторно не определяется. Эпигастральной пульсации нет. Пульсации в яремной ямке нет. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и основания сердца нет.
Перкуссия сердца
Границы относительной и абсолютной тупости сердца
| Границы сердца | Относительной сердечной тупости | Абсолютной сердечной тупости |
| Правая | на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье. | в IV межреберье по левому краю грудины |
| Левая | по левой срединно-ключичной линии в V межреберье. | в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя | в III межьреберье по левой парастернальной линии. | в IV межьреберье |
Сосудистый пучок: ширина сосудистого пучка равна 5 см.
Аускультация сердца и сосудов: тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует. При аускультации артерий патологических звуковых явлений не обнаружено. Артериальное давление на плечевой артерии: 135/80мм рт. ст. на обеих руках. ЧСС - 74 в минуту, ритм правильный.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует.Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розовая, влажная, без пигментации, кровоизлияний, налета, трещин и изъязвлений. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык розовой окраски, влажный, обложен белым налетом у корня. Миндалины не увеличены, налета нет. Глотание и прохождение по пищеводу свободное
Осмотр живота: живот округлой формы, симметричный, не увеличен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация живота
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая (методическая, скользящая) пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется левой подвздошной области на протяжении 20 см в виде безболезненного цилиндра диаметром 2 см, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность – 3см в обе стороны; урчание не отмечается.
Слепая кишка определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра, диаметром 3 см, безболезненного, смещаемого на 2 см, урчащего при пальпации, с гладкой ровной поверхностью.
Червеобразный отросток не пальпировался в связи с его отсутствием.
Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется правой подвздошной области на протяжении 10 см в виде тонкостенного, гладкого, умеренно смещаемого на 5 см, безболезненного, мягко-эластической консистенции цилиндра, диаметром 1см, перистальтирующего и урчащего при пальпации.
Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом фланке в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует.
Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом фланке в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует.
Поперечная ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка в виде плотноватой консистенции безболезненного цилиндра толщиной 2,5 см, с гладкой поверхностью; подвижность в обе стороны – 4 см; урчание отсутствует.
Определение болезненных симптомов: симптомы Ситковского, Ровзинга, Менделя, Воскресенского, Раздольского отрицательные.
Перкуссия живота: над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкутанный звук. Асцита нет.
Аускультация живота: при аускультации выслушивается нормальные перистальтические кишечные шумы.
Определение нижней границы желудка: методом тихой перкуссии и методом аускультоаффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 3см выше пупка, безболезненная, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная.