Обозначаются как VR3–R6. Активный электрод расположен в точках, симметричных аналогичным точкам расположения V3–6. Применяются в выявлении поражений правого желудочка.
Отведения по Слопаку
Активный электрод располагают во втором межребье начиная от левого края грудины. При этом к активному электроду подводится красный провод. Второй электрод с проводом темного темного цвета устанавливается в положении V7 (5-е межребье по задней подмышечной линии). Запись производится в положении переключателя на I стандартном отведении в четырех позициях R1–4, смещая электрод во 2-м межреберье влево на 2–3 см.
Отведения применяются достаточно часто для выявления патологических изменений по задней стенке левого желудочка.
Отведения по Небу
Электроды размещены на передней поверхности грудной клетки так, что образуют «сердечный треугольник».
Электрод с правой руки — второе межреберье справа.
Электрод с левой руки — задняя подмышечная линия в пятом межреберьи (точка V7).
Электрод с левой ноги — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии (точка V4).
Во время записи ЭКГ одноканальным кардиографом переключатель отведений последовательно переводится на контакты I, II, III.
Отведения маркируются так:
Первое - «D» Dorsalis.
Второе - «A» Anterior.
Третье - «I» Inferior.
Наибольшую ценность из отведений по Небу представляет отведение Dorsalis, которое помогает в диагностике очаговых изменений в области задней стенки левого желудочка. Что касается отведения Anterior, то оно используется для диагностики инфарктов передней стенки левого желудочка, а отведение Inferior помогает в диагностике инфарктов нижних отделов переднебоковой стенки. Достоинством отведений по Небу является то, что для записи не надо накладывать электроды на конечности. Именно поэтому отведения по Небу нашли широкое применение при мониторном наблюдении за больными инфарктом миокарда или при длительной амбулаторной регистрации ЭКГ, в спортивной и профессиональной медицине, в телеэлектрокардиографии (запись ЭКГ по радио), при проведении проб с физической нагрузкой и т.д.
3. Методика записи электрокардиограммы
Для регистрации ЭКГ больного обычно укладывают на спину.
Запись ЭКГ должна производиться в теплом помещении во избежание дрожи больного. Больного просят расслабить мышцы, так как дрожь и напряжение мышц искажают ЭКГ. Он должен лежать, не двигаясь, с вытянутыми вдоль туловища руками. Запись ЭКГ осуществляют с помощью электродов, располагаемых на обоих предплечьях и обеих голенях. В качестве токопроводящей среды между кожей и электродом используют марлевые прокладки, смоченные изотоническим или 5–10% раствором натрия хлорида, либо специальные электродные пасты.
Скорость движения ленты – 25 или 50 мм/с, милливольт – 10 мм.
Стандартное ЭКГ исследование включает регистрацию 12 отведении.
НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Нормальная ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.
ЗУБЦЫ- это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.
На ЭКГ выделяют следующие зубцы:
P (сокращение предсердий),
Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
T (расслабление желудочков),
U (непостоянный зубец, регистрируется редко).
СЕГМЕНТЫ
Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.
ИНТЕРВАЛЫ
Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.
Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм, то этот зубец обозначают прописной /заглавной/ буквой. Если же амплитуда зубца меньше 5 мм, то для его названия используют строчную /малую/ букву.
1. Р – предсердный комплекс.Зубец Р на ЭКГ отражает деполяризацию предсердий. Начальная часть зубца Р образована возбуждением (деполяризацией) правого предсердия, а вторая деполяризацией левого предсердия Положительный зубец Р является показателем синусового ритма. Амплитуда зубца Р наибольшая во II ст. – 2,5 мм, а его продолжительность – 0,10 с. РII> РI >РIII. Зубец РaVR – всегда отрицательный. РIII, V1 – двухфазный или отрицательный. Зубец Р у здоровых людей может быть сглаженным во всех отведениях.
2. PQ – измеряется от начала зубца Р (то есть включает зубец Р) до начала зубца Q (или до начала зубца R в случае отсутствия зубца Q). Соответствует времени, за которое волна деполяризации проходит по всей проводящей системе сердца: от СУ до миокарда желудочков. PQ – 0,12–0,18 с. /0,20 с/. Измеряют обычно во II ст. отведении.
3. Комплекс QRS – отражает деполяризацию миокарда обоих желудочков. Он образован одним или несколькими положительными зубцами, названными зубцами R, и отрицательными зубцами, названными Q и S. Продолжительность 0,06–0,10 с. Измеряют во II ст. отведении. Амплитуда в отведениях от конечностей > 5 мм, в грудных – 8 мм, но менее 25 мм. Низкий вольтаж бывает при кардиосклерозе, перикардите, ожирении, эмфиземе, микседеме, сердечной недостаточности.
4. Зубец Q – < 2 мм /1/4 Р/. QIII – может быть равным 6 мм. QaVl – 1/2R. Зубец R может отсутствует V1–3.
5. Сегмент ST — соответствует периоду систолы /возбуждение желудочков/, Т расположен на изолинии ±0,5 мм или +2 мм в правых грудных отведениях.
6. Зубец Т – регистрируется во время реполяризации желудочков. Нарастает с V1 по V4 – иногда до 10–18 мм. ТIII, aVF, V1 – может быть отрицательный, а в отведении aVR – отрицательный.
Интервал QT – электрическая систола желудочков = 0,35–0,44 с. Фактическая продолжительность интервала Q - Т сопоставляется с должной для данного ритма. Последняя вычисляется по формуле Базетта:
Q - Т=К х √R-R,
где К эмпирическая константа, равная 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R - R длительность сердечного цикла в секундах.
Как полагают, укорочение или удлинение Q - Т более чем на 10% от должной величины, что составляет около 0,04 с, является косвенным свидетельством функциональной несостоятельности миокарда. Укорочение интервала Q - Т типично для гликозидной интоксикации. Большее внимание привлекает ero удлинение "синдром удлиненного интервала Q - Т". По мнению ряда авторов, он может быть предиктором пароксизмальной желудочковой тахикардии и даже фатальной фибрилляции предсердий.
Зубец U – происхождение до сих пор неизвестно. Наличие выраженного зубца U увеличенной амплитуды указывает на гипокалиемию. Отрицательный зубец UI–II, V4–6 – ишемия миокарда, реже гипертрофия левого желудочка, иногда и у здоровых лиц.
Частота ритма.
На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R.
При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).
При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).
ЧСС = 60/R-R, где 60— число секунд в минуте, R—R —длительность интервала в секундах. При записи ЭКГ со скоростью 50 мм/с 1 мм на ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм = 0,1 с, 10 мм = 0,2 с и т. д.
При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.
Сердечный ритм исходящий из синусового узла называется – синусовым ритмом.
Критерии:
1. Наличие зубца Р – предшествует комплексу QRS.
2. постоянное и нормальное расстояние PQ /0,12–0,20 с/.
3. постоянная форма зубца Р во всех отведениях.
4. частота ритма 60–80 в 1в одну минуту,
5. постоянное расстояние Р – Р или R – R ± на 10%.
Ритм работы сердца
1. Синусовый ритм /+Р – перед QRS в I–II/.
2. Атриовентрикулярный ритм /–Р во II–III перед или после комплекса QRS/.
3. Пароксизмальная тахикардия /ритм>140 в I/:
а/, наджелудочковая, б/, желудочковая.
4. Экстрасистолия.
5. Мерцательная аритмия /отсутствие зубца Р, RR ¹ RR не равны, предсердные волны в V1–2/.
6. Трепетание предсердий.
Электрическая ось сердца
Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости.
Электрическая ось сердца может отклоняться от своего нормального положения либо влево, либо вправо. Точное отклонение электрической оси сердца определяют по углу альфа (а).
Если мысленно поместить результирующий вектор возбуждения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. У г о л, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения, и есть искомый угол альфа.
Величину угла альфа находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q + R + S) в I и III стандартных отведениях.
Найти алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса достаточно просто: измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (-), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R - знак плюс (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0).
Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла альфа.
Нормальное положение ЭОС соответствует углу альфа QRS от 30 до 69°,
горизонтальное - +29- 0°,
вертикальное - +70- 90°,
отклонение вправо - +91° и более,
влево -1° и менее.
Визуальное определение электрической оси сердца
В этом случае отклонение электрической оси находят по анализу зубцов R и S в I и III стандартных отведениях. При этом понятие алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса заменяют понятием «определяющий зубец» комплекса QRS, визуально сопоставляя по абсолютной величине зубцы R и S.
Говорят о «желудочковом комплексе R-типа», подразумевая, что в данном желудочковом комплексе более высоким является зубец R. Напротив, в «желудочковом комплексе S-типа» определяющим зубцом комплекса QRS является зубец S.
Если на электрокардиограмме в I стандартном отведении желудочковый комплекс представлен R-типом, а комплекс QRS в III стандартном отведении имеет форму S-типа, то в данном случае электрическая ось сердца отклонена влево (левограмма).
Схематично это условие записывается как RI-SIII.
Напротив, если в I стандартном отведении мы имеем S-тип желудочкового комплекса, а в III отведении R-тип комплекса QRS, то электрическая ось сердца отклонена вправо (правограмма).
Упрощенно это условие записывается как SI-RIII.
1. Нормальный тип. 4. Сдвиг влево.