Нарушения менструального цикла
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Аномальное маточное кровотечение (АМК) – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови [1]. АМК могут быть подразделены на различные виды в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, продолжительности менструации, хронического течения и в связи с репродуктивным возрастом.
Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК [1].
Клиническая классификация [3]
Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN
В классификационной системе представлены 9 основных категорий в виде следующих аббревиатур:
polyp (полип) (АМК-Р);
adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А);
leiomyoma (лейомиома) (AМК-L);
malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М)- группа РАLM;
coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С);
ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O);
endometrial (эндометриальное) (AМК-E);
iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I);
not yet classified (еще не классифицировано) (AМК-N)- группа категорий COEIN.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- сбор жалоб, анамнеза;
- физикальное обследование: вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование;
- ТВУЗИ (для оценки состояния полости матки и эндометрия – первая линия обследования) (УД I,А)[3]
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- ОАК;
- определение содержания прогестерона ИФА методом (во вторую фазу цикла – за 7 дней до предполагаемой менструации или на 21-23 день цикла у женщин с регулярным циклом для определения овуляторного или ановуляторного цикла);
- коагулология: исследование агрегации тромбоцитов, определение волчаночного антикоагулянта в плазме крови, определение АЧТВ в плазме крови, определение количества Д-димера в плазме крови (у женщин с анамнезом тяжелых менструальных кровотечений после начала менархе или при наличии личного или семейного анамнеза АМК);
- МРТ малого таза (пороки развития матки);
- гистероскопия для оценки состояния полости матки, эндометрия, миометрия (УД I, А)[3];
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
- ОАК;
- ОАМ;
- коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
- биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
- определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
- определение резус-фактора крови;
- реакция Вассермана в сыворотке крови;
- определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
- определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
- определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
- определение степени чистоты гинекологического мазка;
- УЗИ органов малого таза;
- ЭКГ.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- сбор жалоб, анамнеза;
- физикальное обследование (вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование);
- ОАК (6 параметров);
- ОАМ;
- коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
- биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
- определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
- определение резус-фактора крови;
- реакция Вассермана в сыворотке крови;
- определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
- определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
- определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
- ТВУЗИ органов малого таза;
- ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- гистероскопия (у женщин с АМК при подозрении на полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, на субмукозный миоматозный узел);
- диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия) под контролем гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата, показана женщинам:
старше 40 лет с АМК; при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК; молодым женщинам АМК с факторами риска рака эндометрия (УД II-2A); у женщин с редкими менструациями и ановуляторными циклами; у женщин с АМК с семейным риском неполипозного рака толстой или прямой кишки; у женщин с персистирующей АМК неясного генеза, по поводу которого было принято безуспешное лечение;
- МРТ малого таза:
миома матки (перед проведением терапевтической эмболизации сосудов миомы матки); пороки развития матки.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
- изучение жалоб и анамнеза;
- физикальное обследование (оценка дыхания, АД, пульса, осмотр и пальпация живота).
Диагностические критерии [1,2,3,4,5]
Жалобы:
- нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.
Анамнез:
- нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О);
- нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э);
- дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации признак аденомиоза (АМК-А);
- нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов признак ятрогенного фактора (AМК-I);
- в анамнезе тяжелые кровотечения, начиная с менархе, послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе признак коагулопатического кровотечения (АМК-С).
Физикальное обследование
Осмотр кожных покровов:
- бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии);
- синяки, петехии (признаки коагулопатии);
- стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений);
- ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения);
- пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии);
- вагинальное исследование (при миоме матке – матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе – ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки);
- осмотр в зеркалах (при АМК шейка чистая).
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: снижение гемоглобина.
Определение содержания прогестерона – снижение прогестерона свидетельствует о ановуляторном цикле (АМК-О).
Исследования нарушений свертывания крови – повышенная агрегация тромбоцитов, положительные волчаночные антитела, возрастание показателей АЧТВ, возрастание Д-димера – признаки коагулопатии (АМК-К).
Инструментальные исследования:
ТВУЗИ: наличие полипов эндометрия/цервикального канала, субмукозной лейомиомы, аденомиоза, гиперплазии эндометрия;
Гистероскопия: наличие подслизистого миоматозного узла, либо полипа, либо синехий, либо гиперплазии;
МРТ органов малого таза: наличие узлов и их расположение (субсерозный, интрамуральный с центропитальным или центробежным ростом), пороки развития матки.
Показания для консультации специалисто в:
- консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии);
- консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).