Мозговое вещество надпочечников.

Занятие 24

ТЕМА: ПАТОЛОГИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-

АДРЕНОКОРТИКАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ(ГГАКС). ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Кора надпочечников.

Кора надпочечников является источником трех различных типов стероидных гормонов: глюкокортикодов, минералокортикоидов и андрогенов. Глюкокортикоды - важ­нейшие адаптивные гормоны, играющие чрезвычайно важную роль в обеспечении резистентности организма к действию различных неблагоприятных факторов. При их участии осуществля­ется регуляция воспаления, иммунных реакций и обменных процессов в организме. Минерало-кортикоиды - регулируют экскрецию калия почками и способствуют поддержанию нормально­го объема крови и величины артериального давления. Андрогены - мужские половые стероид-ные гормоны, которые вырабатываются также и в гонадах.

Основной глюкокортикоидный гормон, рецепторы к которому обнаружены во всех тканях - кортизол. Регуляция его секреции опосредована продукцией в гипоталамусе кортико-либерина, который через гипоталамо-гипофизарно-портальную систему доставляется в перед­нюю долю гипофиза, где стимулирует выработку и секрецию АКТГ кортикотропными клетка­ми. Стимуляция АКТГ возможна также большими дозами аргинин-вазопрессина (АДГ).Конечный продукт этого синтеза - кортизол реализует механизм отрицательной обратной связи, являясь мощным факто­ром, подавляющим работу ГГАКС. Воспалительные цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли) усиливают секрецию кортиколиберина и АДГ с последующим возрастанием секреции АКТГ и кортизола. Кортизол же подавляет воспалительную реакцию и высвобождение цитокинов. Эти данные предполагают существование дополнительной петли обратной связи, регу­лирующей секрецию кортизола

Минералкортикоидный гормон - альдостерон циркулирует в крови в несвязанном со­стоянии. В дистальном отделе нефрона в и области собирательных трубочек альдостерон сти­мулирует реабсорбцию ионов натрия и экскрецию ионов калия и ионов водорода. Конечным результатом действия альдостерона является обмен трех ионов Na⁺ на два иона К⁺ и один ион Н⁺. Секреция альдостерона регулируется тремя механизмами Главные регуляторы сек­реции - концентрация К⁺ в сыворотке крови и активность ренин-ангиотензиновой системы. Оп­ределенную (хотя и относительно небольшую роль) в регуляции секреции альдостерона играет АКТГ.

Андрогены надпочечников - дигидроэпиандростерон, его сульфат и андростендион. Все эти соединения слабые андрогены, но в периферических тканях способны превращаться в сильный андроген - тестостерон. Вклад андрогенов надпочечников в общий андрогенный пул взрослого мужчины незначителен по сравнению с андрогенными эффектами тестостерона, вы­рабатываемого яичками. Однако, у взрослых женщин кора надпочечников - основной источник андрогенов, играющих роль в поддержании нормального роста волос в подмышечных областях, на лобке, и, возможно, в формировании либидо. Продукция андрогенов надпочечниками сти­мулируется АКТГ, хотя не исключаются и другие факторы регуляции.

Мозговое вещество надпочечников.

Мозговое вещество надпочечников - источник катехоламинов: адреналина, норадре-налина и дофимина, которые синтезируются также в головном мозге и в окончаниях посган-глионарных симпатических нервов. Мозговое вещество надпочечников иннервируется преган-глионарными симпатическими волокнами, оканчивающимися непосредственно на хромаффин-ных клетках. Таким образом, главным стимулятором секреции мозгового вещества надпочеч­ников является выделяемый преганглионарными симпатическими волокнами нейротрансмиттер - ацетилхолин

Реализация эффектов катехоламинов (адреналина и норадреналина) опосредуется а и Р -адренорецепторами. При этом считается, что а-рецепторы обладают равной чувствительностью к адреналину и норадреналину, тогда как р-рецепторы сильнее реагируют на адреналин и, как правило, менее чувствительны к норадреналину. В свою очередь, а-адренорецепторы подраз­деляются на oti и а.2, а Р - адренорецепторы на Pi, Pi и Рз.

Сравнительное влияние катехоламинов на некоторые функциональные системы орга­низма и обмен веществ представлено в табл..

Табл. Физиологические эффекты катехоламинов (Дж.Ф. Лейкок, П.Г. Вайс, 2000)

Физиологические эффекты катехоламинов (Дж.Ф. Лейкок, П.Г. Вайс, 2000)

* Отсутствие снижения диастолического давления в условиях падения ОПС под влиянием адреналина обусловлено возрастанием ударного объема сердца.

** Повышение среднего артериального давления стимулирует барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты, откуда возбуждающие импульсы поступают в центр продолговатого мозга, рефлекторно замедляющего (че­рез блуждающий нерв)деятельность сердца. При этом влияние вагуса пересиливает исходную тахикардию.

Гиперкортицизм

Гиперкортицизм - увеличение продукции кортикостероидов. Гиперкортицизм разли­чают (Е.И. Марова, 1999):

• эндогенный (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Иценко-Кушинга);

• экзогенный (ятрогенный синдром Иценко-Кушинга при длительном применении синтетических кортикостероидов);

• функциональный (при ожирении, депрессии, алкоголизме, заболеваниях печени, са­харном диабете, беременности).

Болезнь Иценко-Кушинга - заболевание, связанное с гиперсекрецией адренокорти-котропного гормона (АКТГ) гипофизарного происхождения (вторичный эндогенный гипер­кортицизм).

Этиология синдрома Иценко-Кушинга обусловлена опухолями коры надпочечников (аденома, рак) или гиперплазией (узловая, мелкоузелковая) коры надпочечников (Н. Штерн, М. Так, 1999).

Патогенез болезни Иценко-Кушинга связывают со спонтанной опухолевой трансфор­мацией кортикотропных клеток, приводящей к развитию АКТГ - секретирующей аденомы. Со­гласно другой точке зрения, гиперплазия и опухолевая трансформация кортикотропных клеток могут быть вызваны гиперсекрецией кортиколиберина в гипоталамусе, т.е. являться следствием нарушений нейрогуморальных механизмов, контролирующих функцию ГГАКС. Полагают, что эти нарушения происходят в ЦНС в виде регуляторного дисбаланса серотонин- и дофаминерги-ческих систем, в основе которого лежит уменьшение дофаминергических влияний (тормозящих секрецию кортиколиберина) и, увеличение роли серотонинергической регуляции, усиливающей секрецию кортиколиберина (В.В. Потемкин, 1999). Вместе с тем, высказывается мнение о том, что стимуляция адренокортикотропных клеток может быть не связана с гипоталамусом, а иметь «первичное» происхождение, обусловленное мутацией в этих клетках гена, кодирующего G-белок, трансдуцирующего сигнал кортиколиберина. В этом случае даже при нормальном со­держании кортиколиберина, кортикотропоциты будут активированы так, как если бы оно было повышенным (А.Ш. Зайчик, В.П. Чурилов, 2000). В последние годы роль в развитии заболевания придается иммунным факторам, а также наследственной предрасположенности, о чем сви­детельствует выделение некоторых гаплотипов главного комплекса гистосовместимости (МНС), рассматриваемых как «специфические» маркеры для данного заболевания (В.В. Потем­кин, 1999). Независимо от конкретного механизма центральным звеном патогенеза болез­ни Иценко-Кушиша является нерегулируемая избыточная секреция АКТГ в аденогипо-фше, и, соответственно, повышенная продукция глюкокортикоидов в коре надпочечни­ков. При этом чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам сни­жается, т.е. нарушается механизм отрицательной обратной связи. В результате повышенный уровень кортизола не устраняет усиленную секрецию АКТГ.

Патогенез надпочечникового синдрома Иценко-Кушинга обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией кортизола самой опухолью надпочечников. При этом, поскольку меха­низм отрицательной обратной связи не нарушен, уровень АКТГ в плазме понижен.

Патогенез клинических проявлений болезни Иценко-Кушинга и синдрома Иценко-Кушинга сходен. В его основе лежат глюко- и минералокортикоидные эффекты, связанные с повышенной продукцией гормонов корой надпочечников (рис.).

Основными проявлениями глюкокортикодных эффектов являются стероидный диабет, стероидная иммунодепрессия, артериальная гипертензия, усиленный катаболизм белка, «ку-шингоидное» ожирение, развитие системного остеопороза. Минералкортикоидные эффекты при эндогенном гиперкортицизме реализуются в виде развития гиперволемии, метаболического алкалоза, гипокалиемии, электролитно-стероидной кардиопатии. Последняя на фоне артериаль­ной гипертензии приводит к развитию недостаточности кровообращения.

Наиболее характерной чертой гиперкортицизма, отмеченной у 94% больных, считается особая форма вторичного ожирения, названная по характеру распределения жира «централь­ной». Жир накапливается на животе, в сальниках, вокруг абдоминальных внутренностей, в над­ключичной и задне-шейной областях, между лопаток. При этом конечности истончаются (мы­шечная атрофия), что делает внешность больного весьма характерной. Столь неравномерное отложение жира отражает особенности распределения глюкокортикоидных, инсулиновых и ан-дрогенных рецепторов в различных адипоцитах. Основная причина «центрального» распреде­ления жира при болезни Иценко-Кушинга связана с избытком глюкокортикоидных рецепторов в центрально расположенных липоцитах (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2000).

Патогенез системного остеопороза при эндогенном гиперкортицизме сложен и склады­вается как из нарушений кальциевого обмена (отрицательный баланс кальция), так и из подав­ления кос гнообразующей функции остеобластов, приводящей к нарушению образования кост­ного магрикса и минерализации кости. Развивающийся на фоне гипокальциемии вторичный ги-перпаратиреоз, напротив, активирует деятельность остеокластов, что способствует резорбции -костной ткани Такой маркер костеобразования как остеокальцин при болезни Иценко-Кушинга значительно снижен.

Стероидный диабет имеет в своей основе глюкокортикоидную активацию глюконеогене-за, реализующуюся через повышение уровня участвующих в этом процессе аминокислот (ката-болический эффект гормонов), а также путем прямого активирующего воздействия глюкокор­тикоидов на ферменты, определяющие интенсивность этого процесса (например, на глюкозо-6-фосфатазу).