На проведение проверок и обработку персональных данных
пгт. Тельманово ___.__________2020
Субъект персональных данных:
Фамилия__Симонова_____________ Имя __Любовь_______ Отчество___Петровна____________
Прежние фамилии, имена, отчества (при наличии)__Иванова _____ (для мужчин или женщин которые не меняли фамилию пишите не изменял (ла))
_______________________________________________________________________________________
(прежние фамилии, имена, отчества, причина перемены / либо – «фамилия, имя, отчество не переменялись»)
Дата рождения _ 28.10.1962 _____ года, место рождения _ город Макеевка, район Центрально городской,
Донецкая область _________________________________________________________________
(по свидетельству о рождении/ нынешнее наименование)
________________________________________________________________________________
ИНН (Украины/ДНР) _ 2294612705 ______________ Контактный номер телефона _071 310 37 35 __________
Пол _ женский ________ Гражданство____ Украины ___________________________________________________
Паспорт гражданской принадлежности __ гр.Украины ВА 089498 выдан 21 марта 1996г. Тельмановским РО УМВД Украины в Донецкой области ____________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Место жительства _ ДНР, ул.Садовая, д.4, с.Кузнецово-Михайловка, _Тельмановский район __________
______________________________________________________________________________________
Семейное положение_________ замужем с Симоновым Иваном Андреевичем, __________________________
20.06.1987 Кузнецово-Михайловский сельский Совет Тельмановского района Донецкой области, _______________
(женат/замужем, разведен(а), с кем (фамилия, имя, отчество), (когда и каким органом зарегистрирован брак/расторжение брака,
__ №3 от 20 июня 1987 года сделана запись в книге регистрации актов о заключении брака ______________________
номер актовой записи гражданского состояния)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО, дата рождения отца _Иванов Петр Максимович, 08.02.1928 _________________________________
ФИО, дата рождения матери __Иванова Мария Макаровна, 12.05.1930 _______________________________
Место работы:__ МОУ «Кузнецово-Михайловская школа» администрации Тельмановского района ______
Я принимаю решение о предоставлении моих персональных данных, данных своих близких родственников и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с Законом Донецкой Народной Республики от 09.07.2015 № 61-IНС «О персональных данных».
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: МВД Донецкой Народной Республики, расположен по адресу: г. Донецк, ул. Горького, дом 61
Я разрешаю вести обработку, в том числе передавать третьим лицам, следующие ниже сведения и документы, содержащие мои персональные данные: фамилия, имя, отчество, год, месяц и число рождения, место рождения, пол, ИНН, данные о документе, удостоверяющем личность (серия и номер, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, срок действия документа), места жительства и регистрации, контактный телефон, копии предоставляемых документов, гражданство, данные о близких родственниках (мать, отец, муж, жена).
Обработка вышеуказанных персональных данных может осуществляться путем смешанной обработки персональных данных и может включать в себя сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Предоставление вышеуказанных персональных данных является обязательным в соответствии с законодательством Донецкой Народной Республики. Мне разъяснены юридические последствия отказа в предоставлении персональных данных.
В случае отзыва настоящего согласия Министерство внутренних дел Донецкой Народной Республики вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Закона Донецкой Народной Республики от 09 июля 2015 г. N 61- ІНС "О персональных данных".
Я согласен и разрешаю:
1. Министерству внутренних дел Донецкой Народной Республики использовать вышеуказанные персональные данные для проведения проверок по учетам Министерства внутренних дел Донецкой Народной Республики на наличие (отсутствие) оснований, предусмотренных пунктом 4.1. раздела IV Указа Главы Донецкой Народной Республики № 77 от 22.03.2019 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Донецкой Народной Республики».
2. Министерству внутренних дел Донецкой Народной Республики передавать вышеуказанные персональные данные Министерству государственной безопасности Донецкой Народной Республики для проведения проверки по имеющимся учетам на наличие (отсутствие) оснований, предусмотренных пунктом 4.1. раздела IV Указа Главы Донецкой Народной Республики № 77 от 22.03.2019 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Донецкой Народной Республики».
Срок действия согласия – 10 лет
_____подпись__________ Л.П.Симонова_______________
(собственноручная подпись субъекта персональных данных) (инициалы, фамилия)
· Министерство внутренних дел Донецкой Народной Республики вправе изменять бланк согласия в соответствии с действующим законодательством
Приложение 8
к Порядку проведения проверок при оформлении
Материалов для выдачи паспорта гражданина
Донецкой Народной Республики
Министру внутренних дел
Донецкой Народной Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ