Диагностическая карта аутичного ребёнка.
(по К.С. Лебединской, О.С.Никольской).
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
1. Фамилия, Имя, Отчество ребёнка__________________________________
2. Возраст (число, месяц, год рождения)_______________________________
3.Класс (если учится)______________________________________________
4.Домашний адрес, номер телефона_______________________
СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ
МАТЬ: ФИО, возраст___________________________________________
профессия, образование__________________________________
Имеются ли профессиональные вредности? Какие?____________
ОТЕЦ: ФИО, возраст_______________________________________________
профессия, образование_____________________________________
имеются ли профессиональные вредности? Какие?______________
ЕСТЬ ЛИ ЕЩЁ ДЕТИ В СЕМЬЕ? (пол, возраст, род занятий)___________________________________________________________
С КЕМ ПРОЖИВАЕТ РЕБЁНОК? С обоими родителями; родители разведены-указать сколько лет было ребёнку; живёт только с матерью или отцом (подчеркнуть)________________________________________________
ДОМАШНИЕ УСЛОВИЯ (социально-культурная среда)
Число членов семьи___________________________________________
Характер взаимоотношений в семье______________________________
Отношение членов семьи к данному ребёнку_______________________
Жилищные условия(количество комнат, имеет ли ребёнок отдельную комнату):__________________________________________________________
КОГДА ВПЕРВЫЕ ОБРАТИЛИСЬ К ВРАЧУ И ПО КАКОМУ ПОВОДУ?_________________________________________________________
ВОЗМОЖНОСТЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ
Сведения о тяжёлых болезнях ближайших родственников, о последствиях этих болезней, о наличии каких-либо врождённых или ранее приобретённых отклонений в психофизическом развитии у членов семьи(у кого? с какого возраста?)_______________________________________________________
(аллергия, эпилепсия, алкоголизм, краснуха, вен.заболевания, умственная отсталость, пороки развития, нарушения речи (какие?), эндокринные нарушения, наблюдается ли у психоневролога или психиатра(кто именно?) нужное подчеркнуть)_______________________________________________
Имеется ли у кого-нибудь левшество?_________________________________
Кто в семье имеет ярко выраженные способности?_______________________
ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕБЁНКА, ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ДО МОМЕНТА ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ПРОСТУДНЫЕ -частота заболеваний в возрасте: до 1 года-___________________
С 1года до 3 лет____________; с 3лет до 7 лет________; после 7 лет________.
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ(указать в каком возрасте): ветряная оспа_________;
корь_______; скарлатина_______; коревая краснуха___________; эпидемич. паротит__________; менингоэнцефалит____________; другие заболевания (указать)___________________________________________________________
Состояние зрения___________________________________________________
Состояние слуха__________________________________________________
Заболевания ЛОРорганов(гланды,аденоиды,тонзилиты)___________________
Травмы головы(с указанием возраста)_________________________________
Находился ли в стационаре? (в каком возрасте), с каким диагнозом?________________________________________________________
Другие заболевания_________________________________________________
Бывают ли подъёмы температуры без видимых причин?__________________
Изменяется ли у ребёнк А/Д?_________________________________________
Отмечались ли у ребёнка судороги? (указать возраст, частоту, при каких обстоятельствах)___________________________________________________
Состоит ли на диспансерном учёте? (с какого возраста, у какого специалиста, с каким диагнозом)_________________________________________________
Сон ребёнка, нарушения сна_________________________________________
Энурез____________________________________________________________
Склонность к запорам_______________________________________________
Рвоты, срыгивания без выявленных физических причин__________________
СВЕДЕНИЯ О ПРЕНАТАЛЬНОМ РАЗВИТИИ РЕБЁНКА
Ребёнок желанный, нежеланный (указать)______________________________
Возраст матери во время беременности_________________________________
Какая по счёту беременность_________________________________________
Какие по счёту роды________________________________________________
Как протекали предыдущие беременности______________________________
Чем завершались?__________________________________________________
Как протекала настоящая беременность?_______________________________
(норма, тошнота, рвота, повышение А/Д, ОРЗ, краснуха, грипп, приём
лекарств, психические травмы, профессиональные вредности, ушибы плода,
курение, приём алкоголя, токсикомания, возможности зачатия в состоянии алкогольного опьянения) (нужное подчеркнуть).
Какие были роды (в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, переношенные)? (подчеркнуть).
Были применены: стимуляция, выдавливание, вакуум-экстракция, наложение щипцов, кесарево сечение, поворот плода (подчеркнуть).
Ребёнок родился: доношенный, недоношенный, переношенный, (подчеркнуть).
Особенности при рождении: асфиксия, родовая травма, гематома головы, обвитие пуповины вокруг шеи, предлежание плода-ягодичное, головное неправильное (подчеркнуть).
Закричал сразу или нет?__________________________________________
Были ли судороги? Как долго?_____________________________________
Вес при рождении?______________________________________________
Рост при рождении?_____________________________________________
ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ
Вегетативно-инстинктивная сфера
Нарушение сна (неустойчивость ритма «сон-бодрствование», длительность сна, длительность периода засыпания и сна, засыпание лишь в определённых условиях, прерывистость сна днём). Ночные страхи______________________
Трудность взятия груди: задержка формирования автоматизма сосания; вялость, недостаточность времени сосания______________________________
Рвоты, срыгивания без выявленных причин_____________________________
Запоры, диарея_____________________________________________________
Слабость или отсутствие реакции на мокрые пелёнки (отсутствие реакции на физический дискомфорт)____________________________________________
Слабость аффективной реакции на человека, в том числе- на мать:
А) Отсутствие позы готовности при взятии на руки
Б)Не тянулся на руки, не льнул, не обнимал
В)Крик и сопротивление при пеленании
Спокойный, беспокойный
Пасссивен на руках
Ударял головоу взрослого, который его держал
Раскачивание в кроватке
Другие виды стереотипной деятельности_______________________________
Страх работающих бытовых приборов_________________________________
Психомоторное развитие
К концу первого месяца
1. Не может на мгновение удержать головку в вертикальном положении.
2. Не следит взглядом за небольшим отклонением луча карманного фонарика вправо-влево.
3. Никогда не кричал перед кормлением.
4. Не прекращает крик, когда мать прикладывает его к груди или прижимает к себе.
К концу второго месяца
1.Не может приподнять головку на 5 см от поверхности и удержать её.
2.Совершает не симметричные движения ручками и ножками.
3.Не прислушивается к звону колокольчика и не следит за погремушкой, которую перемещают из стороны в сторону.
4. Не смотрит на мать, когда она заговаривает с ним.
К концу третьего месяца
1.Не может, лёжа на животе, удержать головку в течение 1 минуты.
2.Не может удержать голову в вертикальном положении хотя бы на полминуты.
3.Не тянется полуоткрытой ручкой к красному предмету, который держат перед ним.
4.Не ищет глазами, откуда звенит колокольчик.
5.Не улыбается, когда к нему приближается взрослый, заговаривает с ним или улыбается ему.
К концу четвёртого месяца
1. Не может, лёжа на животе, приподнять туловище, опираясь на предплечья.
2. Головка отклоняется назад в тот момент, когда его поднимают из положения лёжа на спине.
3. Не пытается опереться на кончики пальцев ног, когда его поддерживают в вертикальном положении под мышки.
4. Не улыбается, когда с ним разговаривают.
К концу пятого месяца
1.Плохо поворачивается самостоятельно с живота на спину.
2.Неуверенно держит головку, особенно в тот момент, когда его приподнимают за ручки из положения лёжа на спине.
3.Не может уверенно протянуть ручку к игрушке.
4.Не прекращает плакать, когда слышит музыку или пение матери.
5.Не произносит отдельные звуки или слоги (например, ба-ба-ба), не пытается, находясь на руках у матери, отыскивать глазами те предметы, которые мать называет (где?…)
5. Не прекращает плакать, когда с ним заговаривают, не может отличить доброжелательность или недовольство в тоне или мимике.
К концу шестого месяца
1. Не может ухватить кубик.
2. Уверенно не реагирует на шуршание бумаги, находящейся вне поле его зрения.
3. Не просится «на ручки», протягивая свои руки взрослому.
4. Лёжа на животе не может потянуться к игрушкам.
К концу седьмого месяца
1.Не может стучать кубиком по столу.
2.Не пытается привлечь к себе внимание какими-либо определёнными звуками.
3.Не ласкается к䊻матери или близкому человеку, не прижимается щёчкой к лицу матери.
4.Самостоятельно не может переворачиваться на обе стороны.
5.Лёжа на животе, не опирается на выпрямленные руки.
6.Не прислушивается к голосу взрослых.
К концу восьмого месяца
1. Не может ползти назад.
2. Не может короткое время стоять при поддержке за руки.
3. Не может удержать между указательным и большим пальцами пуговицу.
4. Не прислушивается к разговору взрослых.
К концу девятого месяца
1. Не может повернутся вокруг своей оси и ползти назад.
2. Не может короткое время стоять при поддержке за руку.
3. Не пытается самостоятельно пить из чашки и сдергивать шапочку или платок с головы.
4. Не может стучать кубиками друг о друга.
5. Не может повторить за взрослым 8 различных звукосочетаний и слогов.
6. Не пугается и не стесняется чужих людей, не пытается прятаться за мебель, не сердится, когда у него отбирают игрушку.
К концу десятого месяца
1.Не сбрасывает игрушки со стола.
2.Не может махать головой в знак отрицания или согласия, или помахать ручкой в знак приветствия.
3.Не повторяет и не имитирует такое действие, которое вызывает смех у окружающих.
К концу одиннадцатого месяца
1. Не может ползать на четвереньках.
2. Не может сидеть с вытянутыми ногами.
3. Не может передвигаться, держась за опору.
4. Не пытается стоять, держась за мебель или стенки манежа.
5. Не поддерживает чашку при питье и не может самостоятельно есть сухарик.
К концу двенадцатого месяца
1. Не может сделать несколько шагов, держа руку взрослого.
2. Не может удержать одной рукой 2 маленьких кубика или подать игрушку взрослому.
3. Не проявляет интереса к автомашинам.
4. Не может произнести ни слова, не прислушивается к музыке.
5. Не может выполнить простейшие просьбы.
6. Не может самостоятельно есть из ложки и не гримасничает, заметив своё отражение в зеркале.
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ.
Узнаёт мать с ___________________________ месяцев.
Держит головку с ________________________ месяцев.
Сидит самостоятельно с __________________ месяцев.
Ходит с ________________________________ месяцев.
Задержка в развитии ходьбы (длительный интервал между ползанием и началом ходьбы)____________________________________
Внезапность перехода к ходьбе_____________________
Активность в ходьбе______________________________
Страх ходьбы____________________________________
Начало бега одновременно с началом ходьбы___________________
Необычная походка (ходьба на цыпочках, устойчивость походки, затруднения в беге, прыжках)_____________________________________
Прослеживает перемещение предметов глазами с _______месяцев.
Задержка в формировании навыков желания___________________
Бедность мимических комплексов (улыбки, испуга, плача и т.д.)______
Левшество в раннем возрасте____________________________________
Задержка развития бытовых навыков_____________________________
Сопротивление в принятии помощи при обучении__________________
Нарушение мышечного тонуса (гипертонус, гипотонус)____________
Длительность и эффективность применения массажа_______________
Двигательные стереотипии (раскачивание в кроватке, однообразные повороты головы, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами
либо всей кистью)__________________________________________________
Отсутствие указательных жестов, движений головой (утверждение, отрицание), жестов приветствия или прощания__________________________
Затруднения в подражании движениям взрослого________________________
СФЕРА ОБЩЕНИЯ
1.Визуальный контакт (отсутствие фиксации взгляда на лице человека. Отсутствие фиксации взгляда на глазах человека; взгляд «мимо», «сквозь». Характер взгляда: неподвижный, испуганный).________________________
________________________________________________________________
2.Слабость реакции на свет, звук, погремушку (отсутствие какого-либо компонента- двигательного, голосового, улыбки)_______________________
3.Первая улыбка (слабость, редкость. Особенности внешней характеристики: «неземная», «лучезарная»). К кому относилась: к человеку, к неодушевлённому предмету, или это- реакция на звук, какие-либо ощущения_________________________________________________________
4.Узнавание близких. Задержка в узнавании матери, отца. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания (отсутствие улыбки, движения на встречу). Реакция на приход или уход близких__________________________
5. Отсутствие позы готовности при взятии на руки_______________________
6. Сопротивление при взятии на руки__________________________________
7.Симбиотическая связь с матерью(или другими людьми)________________
8. Появление слов «мама», «папа» после других. Их неотнесённость к родителю. Страх кого-либо из родителей, избегание, враждебность_____________________________________________________
9.Реакция на нового человека (непереносимость, сопротивление при взятии на руки, агрессия, игнорирование, «сверхобщительность»_______________
10.Контакт с детьми________________________________________________
11.Реакция на словесное обращение. Отсутствие отклика на имя___________
12.Поведение в одиночестве__________________________________________
Деятелен или инертен_______________________________________________
Спокоен или возбуждён______________________________________________
Эмоциональный фон настроения______________________________________
АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА
Особенности общего эмоционального облика (отрешённость, обеспокоенность, тревожность, напряженность)________________________
«Уходы в себя»____________________________________________________
Слабая эмоциональная откликаемость_________________________________
Преобладание повышенного или пониженного настроения________________
Немотивированные колебания настроения______________________________
Негативизм________________________________________________________
Агрессивность______________________________________________________
«Феномен тождества» приверженность привычным деталям окружающей обстановки_________________________________________________________
Приверженность к определённым видам пищи__________________________
Жесткое следование усвоенному режиму_______________________________
Страхи____________________________________________________________
Отсутствие страха высоты____________________________________________
Реакция на замечание________________________________________________
Реакция на одобрение_______________________________________________
Отношение к неудаче_______________________________________________
СФЕРА ВЛЕЧЕНИЙ
1. Стремление к положительным ощущениям___________________________
2.Влечение к ситуациям, вызывающим страх____________________________
3.Агрессия (её проявления, жестокость к близким, детям, животным, стремление ломать игрушки)_________________________________________
4.Самоагрессия(спонтанная, при неудачах)____________________________
КОНТАКТНОСТЬ
Насколько легко и быстро ребёнок устанавливает контакт________________
Какова длительность и полнота контакта_______________________________
Отгороженность____________________________________________________
Негативизм________________________________________________________
Отношение к взрослым______________________________________________
Отношение к сверстникам (безразличие, отвергание, застенчивость и беззащитность), другие особенности___________________________________
ВОСПРИЯТИЕ
ЗРИТЕЛЬНОЕ ВОСПРИЯТИЕ
Взгляд «сквозь» объект______________________________________________
Отсутствие слежения взглядом за предметом____________________________
Сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте (световом пятне, узоре обоев и пр.)___________________________________________________
Вызывание стереотипной смены зрительных ощущений (включение и выключение света, верчение колёс, пересыпание мозаики и пр.)______________________________________________________________
Раннее различение цветов____________________________________________
Рисование стереотипных рисунков____________________________________
Стремление к темноте_______________________________________________
СЛУХОВОЕ ВОСПРИЯТИЕ
Отсутствие реакции на звук__________________________________________
Страхи отдельных звуков____________________________________________
Отсутствие привыкания к пугающим звукам____________________________
Стремление к звуковой аутостимуляции (сминание и разрывание бумаги, шуршание целлофановыми пакетами)_________________________________
Предпочтение тихих звуков_________________________________________
Ранняя любовь к музыке____________________________________________
Хороший музыкальный слух_________________________________________
Отрицательная реакция на музыку____________________________________
ТАКТИЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Чрезмерная чувствительность (или нечувствительность) к мокрым пелёнкам_________________________________________________________
Отрицательная реакция на прикосновение при причёсывании, стрижке ногтей и пр._______________________________________________________
Плохая переносимость одежды, обуви_________________________________
Удовольствие от разрывания бумаги, тканей, от пересыпания крупы_____________________________________________________________
Обследование окружающего с помощью ощупывания_______________________________________________________