Дополнительное обследование

А) лабораторное

Б) инструментальное

Паспортные данные: ФИО, возраст, пол, место проживания, профессия.

1 Субъективное обследование. Обследование называется субъективным, потому что истинность предоставляемой пациентом информации не всегда можно проверить. Реализуется субъективное обследование через РАССПРОС. То медсестра ведет с пациентом или его близкими диалог, задает вопросы и получает ответы на них.

А) Сбор жалоб. Жалобы - это ощущения больного в момент обследования. Сбор жалоб бывает пассивный и активный.

- пассивный: последовательно задаются два вопроса на которые мы ждём самостоятельного ответа пациента. Первый: «На что вы жалуетесь?» После того как пациент ответил, задаем второй вопрос: «Что вас ещё беспокоит?» На этом этапе важно быть внимательным и терпеливым.

- активный: тщательным образом уточняются сведенья по каждому названному пациентом симптому.

Пример: практически более 90% заболеваний проявляются болью. Медсестра выясняет параметры боли:

- локализация

- иррадиация

- характер боли (колющая, режущая, жгучая, дёргающая)

- интенсивность (Острая, тупая, невыносимая)

- динамика боли во времени (постоянная, периодическая, приступообразная)

- причина вызывающая боль (движение, приём пищи, дыхание, нервное состояние)

- сопутствующие боли симптомы (тошнота, головокружение)

После этого еще необходимо дополнительно выяснить следующие сведенья:

- характер сна пациента

- аппетит

- физиологические отправления

Б) История настоящего заболевания. Тщательным образом собирается информация, касающаяся настоящего заболевания. Выясняются следующие данные:

- время начала заболевания (когда появились первые симптомы?)

- с чего началось заболевание (какие симптомы были первыми?)

- причина с которой пациент связывает начало заболевания

- как менялось состояние пациента с течением времени (какие симптомы появились потом? Как менялось общее состояние, работоспособность?)

- обращался ли пациент за медицинской помощью (если, да, то куда, когда, какие есть медицинские документы?)

- занимался ли пациент самолечением (какие лекарственные препараты применял с каким эффектом?)

- что послужило непосредственной причиной к настоящему обращению.

В) ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схе­матично основные разделы anamnesis vitae можно представить следую­щим образом.

1 Указываются краткие биографические сведения:

- место рождения с описанием изменения климатических факто­ров в течение жизни,

- образование с указанием особенностей физического и умственно­го развития.

2 Уточняется профессиональный анамнез:

- с какого возраста работает,

- основная профессия и ее изменения,

- условия работы,

- характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха),

- продолжительность рабочего дня,

- наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физи­ческих, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).

3 Бытовой анамнез

- условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, осо­бенности отдыха)

- режим питания.

4 Вредные привычки

- характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики),

- с какого возраста и как часто.

5 Перенесенные заболевания и травмы

- перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода,

- серьезные травмы, в том числе и нервно-психические,

- перенесенные тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, наруше­ние мозгового кровообращения, пневмония и пр.),

- сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особен­ности их течения, характер применяемой терапии.

6 Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)

- четко указывается наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, малярия, ве­нерические болезни,

- гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения, выез­ды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфек­ционными больными за последние 6 месяцев.

7 Гинекологический анамнез (для женщин)

- начало менструаций, их характер, дата начала последних менст­руаций (для выбора времени выполнения планового оперативно­го вмешательства, производить которое на фоне менструации не­желательно из-за нарушений свертывающей системы в этот период),

- число беременностей, родов, абортов,

- при наличии климакса — его проявления.

8 Аллергологический анамнез

- непереносимость лекарственных препаратов,

- бытовая и пищевая аллергия,

- характер протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и пр.).

9 Наследственность

- здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сестры),

- причина смерти прямых родственников,

- при наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания указать, страдают ли им прямые родствен­ники.