И ЕЕ ВЕТВЕЙ
ПОДМЫШЕЧНАЯ АРТЕРИЯ
Подмышечная артерия является непосредственным продолжением подключичной артерии. Условная граница между ними различными авторами описывается по разному. Мы, принимая за границу между двумя артериями верхний край малой грудной мышцы, различаем в подмышечной артерии два отдела: 1) грудной – соответственно положению малой грудной мышцы и 2) подгрудной – на протяжении от нижнего края малой грудной мышцы до нижнего края большой грудной мышцы. Дистальная граница подмышечной артерии определяется по нижнему краю сухожилия широчайшей мышцы спины. Это, как правило, соответствует нижнему краю большой грудной мышцы. Длина подмышечной артерии варьирует от 6 до 10 см.
При отведенной до прямого угла и повернутой ладонью вверх руке подмышечная артерия проецируется по линии, проведенной от вершины медиального надмыщелка плеча к середине медиальной половины ключицы. При таком положении руки подмышечная артерия имеет горизонтальное направление. При опущенной руке она образует дугу, обращенную выпуклостью вверх, а при поднятой руке она образует дугу, обращенную выпуклостью вниз. При поднятой руке в подмышечной ямке можно видеть пульсирующую подмышечную артерию.
Взаимоотношение отделов подмышечной артерии с окружающими её нервными стволами и венами различны. В первом отделе, соответствующем грудному треугольнику, артерия проходит позади малой грудной мышцы и прилежит к передней зубчатой мышце и к головке плечевой кости. Задний, медиальный и латеральный стволы плечевого сплетения занимают соответственное их названиям положение по отношению к подмышечной артерии. Подмышечная вена находится у медиальной стенки артерии. Она образуется из слияния двух плечевых вен.
В подавляющем большинстве случаев второй (подгрудной) отдел подмышечной артерии охватывается ножками срединного нерва, которые затем, соединившись в срединный нерв, прикрывают её спереди.
Отходящий от медиального пучка локтевой нерв отделяет подмышечную артерию от одноименной вены, занимая несколько более глубокое положение, чем сосуды. Внутренний кожный нерв предплечья лежит более поверхностно чем локтевой нерв и дистально сопровождает v. basilica. Еще более поверхностно и вентральнее по отношению к подмышечным сосудам располагается внутренний кожный нерв плеча, имеющий связь с межреберно-плечевыми нервами.
Задний ствол плечевого сплетения, лежащий позади первого отдела подмышечной артерии, затем делится на подмышечный и лучевой нервы. Лучевой нерв непосредственно прилежит к задней стенке артерии. Подмышечный же нерв через четырехстороннее отверстие в задней стенке подмышечной ямки переходит в поддельтовидное пространство вместе с задней окружающей плечо артерией.
ВЕТВИ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ
От подмышечной артерии отходит 4 – 7 основных и 5 – 6 дополнительных ветвей. Ветви подмышечной артерии варьируют как по месту отхождения, так и по диаметру и степени развития. Наиболее вариабельной является боковая грудная артерия, а так же подлопаточная, передняя и задняя окружающие плечевую кость артерии.
Боковая грудная артерия (a. thoracica lateralis) отходит от подмышечной артерии в 75% случаев самостоятельно, а в остальных случаях вместе с другими артериями. Чаще всего боковая грудная артерия отходит от первого отдела подмышечной артерии, реже от второго.
Подлопаточная артерия (a. subscapularis) наиболее постоянная и крупная ветвь подмышечной артерии. При перевязке подмышечной артерии исход, как известно, во многом зависит от уровня наложения лигатуры относительно начала подлопаточной артерии. Поэтому важно иметь ориентир, по которому можно судить об уровне отхождения подлопаточной артерии. Таким ориентиром является сухожилие широчайшей мышцы спины.
Подлопаточная артерия направляется вниз и медиально, будучи прикрытой одноименной веной. Она находится в тесных отношениях с формирующимися здесь нервами плечевого сплетения. Позади неё проходит лучевой, а иногда и подмышечный нервы, впереди – локтевой нерв, а кнутри от артерии спускается сверху вниз короткая ветвь плечевого сплетения – подлопаточный нерв.
Подлопаточная артерия, отдав 2 – 3 ветви к подлопаточной, большой круглой и трехглавой мышцам, делится на свои конечные ветви.
Артерия, окружающая лопатку (a. circumflexa scapulae), отделившись от подлопаточной чаще всего у нижнего края сухожилия длинной головки трехглавой мышцы плеча, огибает край лопатки и через трехстороннее отверстие в задней стенки подмышечной ямки уходит в подостную ямку на дорсальную поверхность лопатки. Здесь она анастомозирует с ветвями надлопаточной артерии. На своем пути в подостную ямку лопатки она прикрыта краем большой круглой мышцы.
Грудо-спинная артерия (a. thoracodorsalis) идет вниз, вдоль наружного края лопатки, отдавая ветви к подлопаточной мышце, широчайшей мышце спины и к большой круглой мышце.
Задняя окружающая плечевую кость артерия (a. circumflexa humeri posterior) обычно отходит от подмышечной артерии на расстоянии 1 – 2 см проксимальнее верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины. В 70% случаев она может отходить от подмышечной артерии на одном уровне с подлопаточной.
При перевязке подмышечной артерии с целью сохранения наиболее важных окольных путей кровотока лигатуру обычно накладывают выше подлопаточной и задней окружающей плечевую кость артерий.
На своем пути к четырехстороннему отверстию в задней стенке подмышечной ямке артерия идет вниз и кнаружи между подлопаточной и широчайшей мышцами, варьируя в своих взаимоотношениях с подмышечным нервом. Последний может лежать выше артерии (чаще всего), ниже неё или между её ветвями, если артерия делится на ветви еще в границах четырехстороннего отверстия. В этом отверстии артерия чаще лежит вместе с одноименной веной, прикрытая подмышечным нервом, в поддельтовидном пространстве ветви её распределяются по сторонам от нерва.
Н.Н.Левашев (1967) описал пять постоянных ветвей задней окружающей плечевую кость артерии: 1) ветвь дельтовидной мышцы; 2) ветвь суставной сумки плечевого сустава; 3) ветвь большого бугорка плечевой кости; 4) ветвь шейки плечевой кости и 5) ветвь диафиза плечевой кости.
Передняя окружающая плечевую кость артерия (a. circumflexa humeri anterior) менее развита, чем задняя, её диаметр вдвое меньше. Место отхождения передней окружающей плечевую кость артерии находится на 1 – 5 см от верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины.
Передняя окружающая плечевую кость артерия идет параллельно мышечно-кожному нерву по передней поверхности хирургической шейки плечевой кости в направлении кнаружи и слегка книзу, под клюво-плечевую мышцу.
По данным Н.Н.Левашева (1967) эта артерия на уровне внутреннего края хирургической шейки плечевой кости отдает пять основных ветвей: 1) к малому бугорку плечевой кости; 2) большому её бугорку; 3) межбугорковую ветвь; 4) к шейке плечевой кости и 5) к её диафизу. Ветвями к межбугорковой борозде снабжено сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и его синовиальное влагалище. Ветви, проходящие кзади от этой борозды, анастомозируют с задней окружающей плечевую кость артерией.
Мышечные ветви (rr. muscularis), отходящие от подмышечной артерии, кровоснабжают малую грудную мышцу и мышцы, начинающиеся вместе с ней на клювовидном отростке.
Подкожная артерия (описана Н.Б.Добровой, 1951). Отходит от подмышечной на середине сухожилия широчайшей мышцы спины и в подкожной клетчатке на внутренней поверхности плеча делится на три веточки: 1)восходящую, 2) среднюю и 3) нисходящую. В большинстве случаев (75%) эта сравнительно крупная артерия замещается 2 – 3 небольшими веточками.
АНАСТОМОЗЫВЕТВЕЙ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ
И ПОДМЫШЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Анастомозы области надплечья имеют значение для восстановления кровообращения, главным образом верхней конечности при выключении подключичной или подмышечной артерий. Большинство анастомозов связывают проксимальные отделы этих сосудов с их дистальными участками, т.е. являются внутрисистемными. Исключение составляют некоторые ветви подключичной артерии, которые связывают её с ветвями подключичной артерии противоположной стороны или с передними и задними межреберными артериями (от нисходящей аорты), а так же некоторые ветви подмышечной артерии, анастомозирующие с ветвями глубокой артерии плеча или плечевой артерии -–межсистемные артериальные анастомозы.
Наибольшее количество внутрисистемных анстомозов подключичных и подмышечных артерий локализуется в различных слоях передней, наружной и задней поверхности области надплечья. Особенно богато эти коллатерали представлены в толще малой и большой грудных мышц, а так же в мышцах лопатки и боковой стенки грудной клетки.
Межсистемные анастомозы подключичных и подмышечных артерий находятся еще и в верхней трети плеча. И не только в толще дельтовидной мышцы, двуглавой и трехглавой, плечевой мышц, но и по ходу крупных нервов верхней конечности.
При перевязке подключичной артерии на разных уровнях выявляются анатомически достаточные анастомозы. Вместе с тем можно выделить для перевязки подключичной артерии участки, более благоприятные с точки зрения возможности коллатерального кровотока: в первом отделе на 2,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы, в третьем отделе на 1 см латеральнее наружного края этой мышцы и в четвертом отделе.
При перевязке подмышечной артерии лигатуру следует накладывать проксимальнее подлопаточной и окружающих плечевую кость артерий, так как при перевязке её дистальнее данных ветвей анастомозов для восстановления кровотока в артериях верхней конечности недостаточно.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
И ЕЕ ВЕТВЕЙ
ПЛЕЧЕВАЯ АРТЕРИЯ
Границы, определяющие начало плечевой артерии, условны. Чаще всего границей перехода подмышечной артерии в плечевую принято считать нижний край сухожилия широчайшей мышцы спины или нижний край большой грудной мышцы.
Плечевая артерия одна самых вариабельных как по уровню отхождения от неё ветвей и топографии магистрального ствола, так и по расположению аномальных ветвей, особенно в случаях её высокого деления. Варьирует по месту расположения и бифуркация плечевой артерии (место деления на лучевую и локтевую артерии). Плечевая артерия делится обычно в нижнем углу локтевой ямки ниже верхнего края внутреннего надмыщелка плеча на 3 – 5 см. Деление плечевой артерии на локтевую и лучевую артерии находится обычно на 1 – 2 см ниже уровня линии локтевого сустава.
В среднем длина плечевой артерии составляет у мужчин 15 см, а у женщин на 2 – 2,5 см короче, не считая случаев высокого отхождения плечевой артерии от подмышечной выше петли срединного нерва.
Проекция плечевой артерии зависит от положения конечности, от длины её, от пола, возраста, а так же, в частности, от вариантов отхождения и уровня её деления на ветви. Особенно заметно на проекции отражается положение руки, так как локтевая ямка (нижняя точка проекции) в связи с вращением головки лучевой кости из срединного положения смещается кнутри. При отведенной до прямого угла и ротированной кнаружи руке проекция плечевой артерии проходит по линии, проведенной вдоль внутреннего края клюво-плечевой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины межнадмыщелкового расстояния, соединяющего наружный и внутренней надмыщелки плечевой кости. При значительной пронации предплечья нижняя точка проекции плечевой артерии находится на границе между внутренней и средней третью, а при супинации – на границе между наружной и средней третью расстояния между надмыщелками.
Важно знать проекцию плечевой артерии по отношению к плечевой кости: в верхней трети плеча она находится на 1,5 – 2,5 см кнутри от кости; в средней трети артерия и срединный нерв проецируются на 1 – 1,5 см кнаружи от внутреннего края кости, а локтевой нерв – позади срединного; в нижней трети плечевая артерия и срединный нерв пересекают кость снутри кнаружи и проецируются на её внутреннюю половину, а локтевой нерв – на 0,5 – 1 см кнутри от внутреннего края плечевой кости.
По ходу плечевой артерии изменяется и её синтопия. В верхней трети плеча она лежит вдоль внутреннего края клюво-плечевой мышцы, футляр которой образует фасциальное влагалище плечевой артерии и срединного нерва, находящегося чаще спереди. У задне-внутреннего края артерии располагается локтевой нерв, нередко прикрытый v. basilica. Локтевой нерв здесь часто лежит в расщеплении внутренней межмышечной фасциальной перегородки плеча. Кнаружи от сосудисто-нервного пучка идет, прободая клюво-плечевую мышцу, мышечно-кожный нерв, а кзади от него находится глубокая артерия плеча вместе с лучевым нервом.
В средней трети плеча сосудисто-нервный пучок лежит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, часто прикрытым им. На этом участке срединный нерв прилежит к плечевой артерии спереди, а медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica – снутри. Кзади на 0,5 – 1 см от последних образований, но уже в фасциальном ложе трехглавой мышцы находится локтевой нерв с верхней коллатеральной локтевой артерией.
В нижней трети плеча плечевая артерия с одноименными венами остается в фасции, покрывающей плечевую мышцу, а медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica находятся на 1,5 см кзади, отделенные от плечевых сосудов собственной фасцией плеча и слоем подкожной клетчатки.
ВЕТВИ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) чаще всего отходит от задней полуокружности плечевой артерии, реже – от внутренней или передней полуокружности, но всегда под острым углом, чаще всего на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины, ниже него на 1 – 2 см. Глубокая артерия плеча в верхней трети плеча проецируется на отведенной и пронированной конечности на нижний край дельтовидной мышцы; в средней трети – на промежуток между плечевой мышцей и наружной головкой трехглавой мышцы и в нижней трети – на плечевую мышцу и длинный лучевой разгибатель кисти.
В глубокой артерии плеча можно выделить два отдела: 1) межмышечный и 2) мышечно-костный. Первый отдел в верхней трети плеча имеет длину на отведенной руке 3 – 4 см, второй – 4 – 6 см. Мышечно-костный отдел глубокой артерии плеча находится в борозде плечевой кости, между начальными частями наружной и внутренней головок трехглавой мышцы плеча. Межмышечный отдел проходит между длинной и внутренней головками этой мышцы. Проекция глубокой артерии плеча в верхней трети пересекает плечевую кость спереди назад, в средней трети – соответствует её заднему краю, а в нижней трети – пересекает кость сверху вниз и сзади наперед, направляясь к наружному надмыщелку плечевой кости.
Конечные ветви глубокой артерии плеча образуют анастомозы с возвратными артериями, отходящими от сосудов предплечья.
Лучевая коллатеральная артерия (a. ccollateralis radialis) отходит от глубокой артерии плеча в 89% случаев. В лучевой коллатеральной артерии условно выделяют три участка: 1) в canalis humeromuscularis; 2) в толще наружной межмыщелковой фасциальной перегородки плеча; 3) в латеральной межмыщечной борозде локтевой ямки. От первого участка отходят ветви к мышцам плеча. Первый участок переходит во второй на высоте 8 – 9 см от наружного надмыщелка плечевой кости. Длина второго участка 1 – 1,5 см. Третий участок артерии находится у наружного края плечевой мышцы, на передней поверхности наружного надмыщелка и локтевого (плечелучевого) сустава. Здесь лучевая коллатеральная артерия образует прямое соустье с возрастной ветвью из лучевой артерии.
Средняя коллатеральная артерия (a. collateralis media) отходит самостоятельно от глубокой артерии плеча чаще, чем лучевая коллатеральная артерия. Обычно она начинается от второго участка в средней трети заднего ложа плеча, располагаясь между внутренней и наружной головками трехглавой мышцы плеча. Она прободает последнюю на 1 – 2 см выше наружного надмыщелка плечевой кости и направляется в заднюю наружную локтевую борозду. Здесь средняя коллатеральная артерия анастомозирует с возвратной межкостной ветвью, отходящей от задней межкостной артерии. Разветвления средней коллатеральной артерии участвуют в образовании rete olecrani et rete cubiti.
Мышечные ветви (r. muscularis) отходят главным образом от первого участка глубокой артерии плеча и кровоснабжают дельтовидную, клюво-плечевую и двуглавую мышцы плеча. Коллатеральные артерии кровоснабжают головки трехглавой мышцы плеча. Таким образом все мышцы задней поверхности плеча кровоснабжаются из системы глубокой артерии плеча. Поэтому целесоообразно при повреждении этих мышц в средней и нижней трети плеча для остановки кровотечения перевязывать глубокую артерию плеча.
Ветви, питающие плечевую кость (rr. nutriciae humeri), отходят от второго участка глубокой артерии плеча и входят в соответствующие отверстия, расположенные в средней трети на задне-внутренней поверхности плечевой кости.
Верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior) отходит от внутренней полуокружности плечевой артерии чаще всего на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины. В трети случаев она начинается в средней трети плеча.
Верхняя локтевая коллатеральная артерия и локтевой нерв проецируются в верхней трети плеча (при отведенной до прямого угла руке) на внутренний край клюво-плечевой мышцы вместе с плечевой артерией и глубокой артерией плеча. Далее книзу проекция верхней коллатеральной артерии и локтевого нерва смещается в средней трети плеча кзади и соответствует внутренней головке трехглавой мышцы плеча. В нижней трти плеча артерия и нерв проецируются на внутренний край сухожилия трехглавой мышцы плеча и край внутреннего надмыщелка плечевой кости.
В верхней локтевой коллатеральной артерии можно выделить четыре участка: 1) верхний, расположенный в фасциальном влагалище, образованном внутренней межмышечной перегородкой плеча и собственной фасцией плеча, где она лежит вместе с плечевыми сосудами и срединным нервом; 2) средний, расположенный кзади от внутренней межмышечной фасциальной перегородки в фасциальном влагалище, образованном футляром трехглавой мышцы плеча, где верхние локтевые коллатеральные сосуды лежат вместе с локтевым нервом; 3) участок в нижней трети плеча, где артерия углубляется в толщу внутренней головки трехглавой мышцы плеча и может быть отделена от локтевого нерва её мышечными пучками; 4) конечный участок артерии переходит из внутренней головки трехглавой мышцы плеча на заднюю поверхность внутреннего надмыщелка плечевой кости. Здесь под поверхностной фасцией верхняя локтевая коллатеральная артерия образует анастомоз с задней возвратной локтевой артерией, появляющейся над собственной фасцией между головками локтевого сгибателя кисти. От этого участка отходят ветви к rete olecrani.
Нижняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris inferior) развита слабее, чем верхняя. Она отходить от внутренней полуокружности плечевой артерии в средней трети плеча, обычно на 10 – 12 см книзу от нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины. Артерия кровоснабжает плечевую мышцу и образует анастомоз с передней возвратной ветвью локтевой артерии.
Представляет интерес взаимоотношения нижней локтевой коллатеральной артерии со стволом срединного нерва. Начавшись от плечевой артерии, она пересекает срединный нерв поперечно кзади от него.
Средняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris media) отходит от средней трети плечевой или от верхней локтевой коллатеральной артерии и направляется к плечевой и двуглавой мышце плеча кпереди или кзади от срединного нерва. Ветви средней локтевой коллатеральной артерии иногда замещают отсутствующую нижнюю.
Мышечные ветви плечевой артерии. Наряду с описанными плечевая артерия отдает на плече ряд ветвей, не имеющих названия [«безымянные» ветви плечевой артерии по терминологии Л.Г.Буковской (1960)]. «Безымянных» ветвей к мышцам, нервам и сосудам отходит в среднем от 8 до 20.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
В области предплечья находится пять основных артериальных стволов: лучевая, локтевая, срединная, передняя и задняя межкостные артерии. Каждая из этих артерий отличается местом расположения (на передней или задней поверхности предплечья0, зоной распределения их ветвей как в области предплечья, так и на кисти.
ЛУЧЕВАЯ АРТЕРИЯ
Лучевая артерия обычно начинается от плечевой на 1 – 3 см дистальнее щели плече-лучевого сустава. Диаметр лучевой артерии составляет 4 – 5 мм, и она в 70% случаев развита лучше локтевой.
Лучевая артерия проецируется по линии, которая проводится на 1,5 см кнаружи от середины межнадмыщелковой линии к точке, находящейся на 1,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия, по данным А.А.Травкина, в 82% случаев совпадает с положением артерии. Наиболее четким ориентиром для нахождения лучевой артерии является плече-лучевая мышца. Лучевая артерия в верхней половине предплечья в 94% случаев проходит на 0,5 – 1 см кнаружи от внутреннего края этой мышцы, а в остальных случаях – вдоль него. В нижней половине предплечья лучевая артерия проходит на 0,5 – 1 см кнутри от сухожилия плече-лучевой мышцы. Лучевая артерия, как правило (в 90% случаев) проецируется на лучевую кость: при пронации предплечья – ближе к её наружному краю, при супинации – ближе к её внутреннему краю.
В лучевой артерии условно можно выделить шесть участков. Первый участок длиной 3 – 5 см служит как бы непосредственным продолжением плечевой артерии и поверхностно пересекает лежащее в глубине сухожилие двуглавой мышцы плеча. От этого участка лучевой артерии отделяется a. recurrens radialis. Второй участок лучевой артерии длиной 7 – 8 см располагается в стыке наружного фасциального ложа предплечья с фасцией круглого пронатора, образующей влагалище для этого отрезка лучевой артерии. На этом уровне, на 0,5 – 1 см кнаружи от лучевой артерии, располагается поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая в расщеплении фасции короткого лучевого разгибателя кисти.
Третий участок длиной 5 – 6 см, как правило, заключен в фасцию поверхностного сгибателя пальцев. Четвертый участок лучевой артерии длиной 3 – 4 см лежит на передней поверхности длинного сгибателя большого пальца, фасция которого и образует влагалище лучевого сосудистого пучка. Пятый и шестой участки длиной 1,5 – 2,5 см каждый находятся в клетчатке сначала впереди квадратного пронатора, а затем – лучевой кости. Наружную границу борозды, в которой располагается лучевая артерия, на протяжении локтевой области и предплечья образует плече-лучевая мышца. Она в верхней половине прикрывает лучевую артерию, которая выходит из-под её края выше шиловидного отростка лучевой кости на 9 – 12 см.
ВЕТВИ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Лучевая артерия отдает 9 – 12 ветвей. Она и её ветви на всем протяжении предплечья сопровождаются одноименными венами.
Возвратная лучевая артерия (a. recurrens radialis) отходит в большинстве случаев от первого участка лучевой артерии и идет кпереди от сухожилия двуглавой мышцы плеча под плече-лучевую мышцу. Затем возвратная лучевая артерия по супинирующей мышце и над плече-лучевым суставом анастомозирунт с коллатеральной лучевой артерией, идущей из глубокой артерии плеча. Обычно артерия проходит между глубокой и поверхностной ветвями лучевого нерва.
Глубокая ветвь лучевой артерии (r. profundus a. radialis) является продолжением лучевой артерии, которая на передней поверхности лучезапястного сустава, на уровне шиловидного отростка лучевой кости делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь под сухожилиями длинной отводящей большой палец и короткой разгибающей его мышц переходит на наружную сторону луче-запястного сустава в так называемую «анатомическую табакерку».
Ладонная запястная ветвь (r. carpeus palmaris) направляется от лучевой артерии кнутри, под сухожилие длинного сгибателя I пальца. На уровне дистального луче-запястного сустава она анастомозирует с ладонными запястными ветвями от передней межкостной и локтевой артерий, участвуя в rete carpi palmare.
Ладонная поверхностная ветвь лучевой артерии (r. palmaris superficialis) лежит над мышцами возвышения I пальца или прикрытая поверхностными мышечными пучками. Она направляется на анастомоз с локтевой артерией и участвует в образовании поверхностной артериальной дуги.
Задняя поверхностная артерия предплечья (a. antebrachii dorsalis superficialis) отходит от второго или третьего участков лучевой артерии. Она сопровождает поверхностную ветвь лучевого нерва, которая, как известно, из-под сухожилия плече-лучевой мышцы проходит в щель между ней и длинным лучевым разгибателем кисти и пронизывает здесь собственную фасцию предплечья на расстоянии 7 – 9 см от шиловидного отростка.
Мышечные ветви лучевой артерии (rr. musculares) отходят главным образом от третьего участка лучевой артерии.
ЛОКТЕВАЯ АРТЕРИЯ
Локтевая артерия отходит от плечевой на 3,5 – 6,5 см проксимальнее щели плече-лучевого сустава или на 2,5 – 5 см выше устья лучевой артерии. В большинстве случаев локтевая артерия начинается от плечевой у верхнего края круглого пронатора, под локтевую головку которого она затем и направляется.
Локтевая артерия проецируется по линии, связывающей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью. По мнению А.А.Травина, проекционную линию локтевой артерии следует проводить раздельно для верхней и нижней частей предплечья: в верхней трети предплечья локтевая артерия проецируется по линии, идущей от точки, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины поперечника локтевой области на уровне суставной щели, к точке, лежащей посередине внутреннего края предплечья. Положение локтевой артерии совпадает с этой линией в 86% случаев.
В нижних двух третях предплечья проекционная линия проводится от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости. Положение локтевой артерии с этой линией полностью совпадает в 87% случаев.
Одинаково часто проекция локтевой артерии в верхней трети пересекает внутренний край лучевой кости, межкостную перегородку и локтевую кость. В средней трети её проекция проходит вдоль внутреннего края локтевой кости или по внутренней трети этой кости, а в нижней трети предплечья – по передней поверхности локтевой кости.
Локтевую артерию можно условно подразделить на четыре участка.
Первый участок продолжается от бифуркации плечевой артерии до верхнего края глубокой (локтевой) головки круглого пронатора. Второй участок находится позади этой головки и перекрещивается со срединным нервом, который проникает на предплечье в щель между глубокой и поверхностной головками круглого пронатора. Третий – самый длинный участок локтевой артерии, который по выходе из под круглого пронатора ложится на переднюю поверхность глубокого сгибателя пальцев. Локтевой нерв по выходе его на переднюю поверхность предплечья лежит на 2 – 3 см кнутри от одноименных сосудов и идет вдоль наружного края локтевого сгибателя кисти. В верхней трети или на границе её со средней третью предплечья локтевые нерв и сосуды сближаются и дальше вниз идут в одном фасциальном влагалище, образованным фасцией глубокого сгибателя пальцев. Четвертый участок локтевой артерии выявляется в 80% случаев, когда артерия на 2 – 3 см выше шиловидного отростка выходит из-под края локтевого сгибателя кисти и на протяжении 3 – 4 см выше гороховидной кости лежит поверхностно, под собственной фасцией предплечья.
Локтевая артерия в щели между lig. carpi volare et retinaculum flexorum (Гюйонов канал – canalis carpi ulnaris) переходит на ладонь, где образует поверхностную ладонную артериальную дугу.
ВЕТВИ ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
Возвратная локтевая артерия (a. recurrens ulnaris). Чаще всего она начинается между устьями локтевой и лучевой артерий (в 83%). Иногда возвратная локтевая артерия берет начало от плечевой артерии до её бифуркации. Она делится на две ветви.
Передняя ветвь (r. anterior a. recurrens ulnaris) поднимается по плечевой мышце к внутренней межмышечной перегородке плеча, в толще которой анастомозирует с нижней коллатеральной локтевой артерией.
Задняя ветвь (r. posterior a. recurrens ulnaris) следует рядом с локтевым нервом от внутреннего надмыщелка плечевой кости к сети локтевого сустава и локтевого отростка.
Срединная артерия (a. mediana) начинается в большинстве случаев от локтевой артерии, чаще между её началом и отхождением общей межкостной артерии. Иногда она отходит от плечевой артерии до её бифуркации или на одном уровне с локтевой артерией. В единичных случаях наблюдалось её отхождение от лучевой артерии. Срединная артерия на различной высоте прободает одноименный нерв и лежит на его передней поверхности, в одном фасциальном влагалище, образованном глубоким листком фасциального футляра поверхностного сгибателя пальцев.
Общая межкостная артерия (a. interossea communis) в большинстве случаев отходит от локтевой артерии на уровне верхнего края глубокой головки круглого пронатора. Она прикрыта глубокой головкой круглого пронатора, огибая которую сверху вниз, идет вглубь до межкостной мембраны и у нижнего края круглого пронатора делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.
Передняя межкостная артерия (a. interossea anterior) отходит в 83% случаев от общей межкостной. Длина её колеблется от 12 до 26 см.
Передняя межкостная артерия с сопровождающими её венами и одноименным нервом проецируется по линии, которая проводится от точки, расположенной кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча к середине дистальной поперечной кожной складки запястья. В верхней половине предплечья этот пучок проецируется на 0,5 – 1 см кнаружи от внутреннего края длинного сгибателя I пальца. На всем протяжении от проецируется на межкостную мембрану, на которой пучок лежит будучи прикрытым спереди соприкасающимися краями длинного сгибателя I пальца и глубокого сгибателя пальцев. Если в верхней трети пучок расположен ближе к лучевой кости, то по направлению книзу он отклоняется кнутри, приближаясь к локтевой кости.
Вблизи дистального луче-локтевого сустава, позади квадратного пронатора, передняя межкостная артерия прободает межкостную мембрану и переходит на тыльную поверхность предплечья, отдав тонкую ветвь к ладонной артериальной сети запястья.
Передняя межкостная артерия отдает от 32 до 66 ветвей к мышцам предплечья.
Следует подчеркнуть особое значение передней межкостной артерии в кровоснабжении луче-запястного сустава. Ветви этой артерии снабжают не только передне-медиальную часть суставной сумки, но и заднюю её стенку.
Задняя межкостная артерия (a. interossea posterior) отходит от общей межкостной артерии. Длина её колеблется от 10 до 24,5 см. Её конечные ветви образуют тыльную артериальную сеть запястья.
Участок задней межкостной артерии, находящейся на передней поверхности предплечья, составляет 1,5 см. По пути на заднюю поверхность предплечья эта артерия пересекает нижний край круглого пронатора и затем прободает межкостную мембрану.
Задняя межкостная артерия с одноименными венами появляется на задней поверхности предплечья у нижнего края супинатора, вблизи фасциальной перегородки, разделяющей локтевой разгибатель кисти и разгибатель пальцев. Кнаружи от сосудов, из-под нижнего края супинатора появляется глубокая ветвь лучевого нерва. В нижней трети предплечья лежавшая рядом с нервом задняя межкостная артерия отклоняется кнутри, а к сопровождающему её заднему межкостному нерву присоединяется перешедшая на заднюю поверхность передняя межкостная артерия.
Межкостные артерии, по данным Т.К.Зайсановой (1960), кровоснабжают большинство мышц предплечья.
Возвратная межкостная артерия (a. recurrens interossea) отходит от задней межкостной артерии сразу же после её выхода через межкостную мембрану на заднюю поверхность предплечья. Отойдя от задней межкостной артерии, возвратная межкостная артерия у нижнего края супинатора, в щелевидном промежутке между этой мышцей и локтевым разгибателем кисти, поднимается кверху. В промежутке между последней мышцей и m. anconeus возвратная межкостная артерия прободает собственную фасцию вблизи наружного надмыщелка плечевой кости. Она анастомозирует со средней коллатеральной артерией, образуя латеральную часть rete articulare cubiti.
Ладонная запястная ветвь (r. carpeus palmaris a. ulnaris) отходит от локтевой артерии на уровне шиловидного отростка локтевой кости. Она направляется под сухожилия глубокого сгибателя пальцев и анастомозирует с передней межкостной артерией и ветвями лучевой артерии, участвуя в образовании rete carpi palmare.
Тыльная запястная ветвь (r. carpeus dorsalis a. ulnaris) отделяется от локтевой артерии выше гороховидной кости. Она идет под сухожилия локтевого сгибателя кисти кзади и на тыльной поверхности запястья анастомозирует с тыльной запястной ветвью лучевой артерии, а также с ветвями межкостных артерий, участвуя в образовании rete carpi dorsale.
АНАСТОМОЗЫАРТЕРИЙ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Артерии плеча и предплечья связаны многочисленными окольными путями, образованными анастомозами, расположенными в подкожной клетчатке, в мышцах, по ходу нервов, магистральных сосудов и в суставной сумке локтевого сустава. При перевязке плечевой артерии на любом уровне окольные пути полностью обеспечивают восстановление кровотока в сосудах верхней конечности. Однако основное значение в коллатеральном кровообращении верхней конечности принадлежит артериальной сети передней поверхности области локтевого сустава и артериальной сети локтевого отростка.
Артериальная сеть в области локтевого сустава (rete cubiti) спереди у внутреннего надмыщелка плечевой кости образуется за счет слияния нижней коллатеральной артерии с передней возвратной локтевой, а в области наружного надмыщелка – коллатеральной лучевой артерии с возвратной лучевой.
Артериальная сеть локтевого отростка (rete olecrani) образована снаружи анастомозами между средней коллатеральной артерией (ветвь глубокой артерии плеча) и возвратной межкостной, а снутри – анастомозами между верхней локтевой коллатеральной артерией и задней ветвью возвратной локтевой артерии.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АРТЕРИЙ КИСТИ
И ОБЛАСТИ ЛУЧЕ-ЗАПЯСТНОГО СУСТАВА