Механизм выдоха
1. Выдох происходит под действием тяжести опускающейся грудной клетки, воздух попросту выдавливается.
2. Сокращаются лишь внутренние межреберные мышцы, а наружные расслабляются.
3. Диафрагма вновь становится выпуклой — она как бы вдается в грудную полость.
4. Давление в легких в этот момент выше атмосферного, поэтому воздух и идет из легких наружу, из области высокого давления в область более низкого.
Дыхательные показатели легких
1. Дыхательный объем — это тот объем воздуха, который человек без усилий, спокойно вдыхает за один дыхательный цикл (у взрослого он составляет около 0,5 литра).
2. Резервный объем вдоха — объем воздуха, который возможно дополнительно, с усилием вдохнуть после обычного вдоха (это еще около 1,5 литра).
3. Резервный объем выдоха — объем воздуха, который человек способен выдохнуть после обычного выдоха (соответственно, около 1,5 литра).
4. ЖЕЛ — объем воздуха, который человек выдыхает после того, как сделал максимально глубокий вдох (он составляет в среднем 3,3–4,8 литра). Измеряют этот объем спирометром.
5. Остаточный объем — объем воздуха, остающийся в легких даже после максимального выдоха (около 1,2 литра). Как мы видим, полный выдох вовсе не означает, что в легких вовсе не осталось воздуха. В них существует невероятный, длиной в три тысячи километров, лабиринт путей, по которым движется воздух.
6. Общая емкость легких — результат сложения остаточного объема и ЖЕЛ (4,2–6 литров).
Транспорт газов кровью
100 миллилитров крови переносят около 21 миллилитра кислорода — это называется кислородной емкостью крови. Ниже мы перечислим, как, из каких мест и куда по кровяному руслу переносятся кислород и углекислый газ.
1. Кислород в альвеолах проникает в капилляры, связывается с гемоглобином эритроцитов, образуется оксигемоглобин.
2. Эритроциты передают молекулы кислорода клеткам и тканям.
3. Из клеток и тканей в обратном направлении движется углекислый газ, связывающийся с гемоглобином — в результате чего образуется карбгемоглобин, а также карбонаты; либо СО2 движется в свободном состоянии (в составе угольной кислоты).
4. Кровь, насыщенная СО2, поступает в легкие.
Тканевое (внутреннее) дыхание
1. Кровеносные капилляры отдают кислород в тканевую жидкость.
2. Газы из капилляров крови идут в тканевую жидкость по закону диффузии.
3. Из тканевой жидкости кислород идет в клетки тела, где используется для окисления.
4. Из клеток в тканевую жидкость диффузно идет углекислый газ.
5. Из тканевой жидкости углекислый газ диффузно достигает капилляра.
Гипоксия при недостатке о2 в тканях, гипоксемия в крови, гиперкопния-избыток со2 в крови
3) Методика проведения спирографии и основные показатели
Спирография – один из методов функциональной диагностики, заключающийся в графической регистрации легочных объемов в режиме реального времени. Кривая, отражающая изменение дыхательных объемов во времени, называется спирограммой.
Наряду со спирометрией и пневмотахометрией спирография является самым часто используемым методом исследования функции внешнего дыхания. Достоинства этих методов – дешевизна, неинвазивность, легкость выполнения исследования и хорошая информативная ценность, позволяющая установить наличие, характер и степень нарушения вентиляционной функции легких.
Подготовка
Исследование рекомендуется проводить в первой половине дня, не ранее чем через 1,5 часа после последнего приема пищи. Не следует курить перед исследованием и пить стимулирующие напитки (кофе, энергетические напитки).
В случае приема пациентом бронходилататоров – препаратов, вызывающих расширение бронхов, таких как беродуал, сальбутамол и др., требуется их отмена. Отмена препаратов проводится после консультации у врача, срок отмены зависит от времени действия препарата.
Методика проведения спирографии
Спирография проводится в положении пациента сидя. Подключение к спирографу осуществляется через стерильный мундштук. После этого осуществляется регистрация данных, по команде пациент начинает дышать чаще или реже, совершает глубокие вдохи и выдохи. Данные манипуляции направлены на сбор максимальной информации.
Показания
o диагностика дыхательной недостаточности с последующим определением ее типа и степени;
o мониторинг вентиляционной функции легких с целью определения скорости прогрессирования заболевания;
o оценка эффективности проводимого лечения бронхолегочной патологии;
o дифференциальная диагностика легочной и сердечной недостаточности (в совокупности с другими методами);
o в ходе выполнения бронходилатирующих тестов для определения обратимости обструкции бронхов;
o при провокационных пробах диагностики бронхиальной астмы.
Заболевания при которых показано назначение спирометрии:
o бронхиальная астма;
o хроническая обструктивная болезнь;
o сердечная недостаточность.
Спирометрия назначается в ходе диспансерных медицинских осмотров, в частности лицам, работающим во вредных условиях.
Противопоказания
Стандартную спирометрию можно выполнить практически любому пациенту, однако в ряде случаев информативность такого исследования будет крайне низкой, поэтому определены следующие противопоказания к этому методу исследования:
1. Острые воспалительные заболевания бронхолегочной системы (пневмония, бронхит, трахеит).
2. Гипертермический синдром.
3. Туберкулез легких.
4. Неконтролируемая артериальная гипертензия.
5. Тяжелые психические заболевания.
Спирометрия – результаты и их интерпретация
По спирометрии определяют следующие важнейшие параметры внешнего дыхания:
1. Дыхательный объем (ДО) – количество воздуха, вдыхаемое и выдыхаемое в спокойном состоянии.
2. ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) – объем воздуха, который выдыхается при максимальном выдохе после максимального вдоха.
3. Минутная вентиляция легких – объем воздуха, проходящий через легкие за минуту.
4. ОФВ1 – объем форсированного выдоха за секунду – объем выдыхаемый за 1 секунду после максимального вдоха.
5. МВЛ – максимальная вентиляция легких.
Интерпретация полученных данных проводится на основании их сравнения с таблицами должных величин, в которых объединены усредненные данные для лиц разного возраста и роста (Таблицы должных величин по Р. Ф. Клементу).
Помимо этих параметров существует большое количество расчетных показателей, таких как индекс Тиффно, МОС25, 50 или 75 (максимальная объемная скорость выдоха на уровне выдоха ФЖЕЛ).
На основании отклонения полученных величин от средних значений делается вывод о характере нарушений вентиляционной функции легких.
Количество воздуха, находящееся в легких после максимального вдоха составляет общую емкость легких, величина которой у взрослого человека составляет 4200-6000 мл. Она состоит из жизненной емкости легких, представляющей собой то количество воздуха (3300-4800 мл), которое выходит из легких при максимально глубоком выдохе после максимально глубокого вдоха, и остаточного воздуха (1100-1200 мл), который еще остается в легких после максимального выдоха. 8 Жизненная емкость составляет три легочных объема: дыхательный объем, представляющий собой объем (400- 500 мл) воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при каждом дыхательном цикле; резервный объем вдоха (дополнительный воздух), т.е. тот объем (1900- 3300 мл) воздуха, который можно вдохнуть при максимальном вдохе после обычного вдоха; резервный объем выдоха (резервный воздух), т.е. объем (700-1000 мл), который можно выдохнуть при максимальном выдохе после обычного выдоха. При спокойном дыхании после выдоха в легких остается резервный объем выдоха и остаточный объем. Сумму этих объемов называют функциональной остаточной емкостью, а также нормальной емкостью легких, емкостью покоя, емкостью равновесия, буферным воздухом.
4) Газообмен в легких
После поступления свежего воздуха в альвеолы начинается следующий этап дыхательного процесса: диффузия кислорода из альвеол в кровь и диффузия двуокиси углерода в обратном направлении — из крови в альвеолы. Процесс диффузии представляет собой беспорядочное движение молекул, прокладывающих себе дорогу через дыхательную мембрану и жидкости во всех направлениях. Однако в физиологии дыхания нас интересуют не только основные механизмы диффузии, но и ее скорость, что представляет собой намного более сложную проблему и потребует более глубоких знаний в области физики диффузии и обмена газов. Физические основы диффузии и парциальные давления газов Все газы, представляющие интерес для физиологии дыхания, являются простыми молекулами, которые свободно перемещаются в смеси. Этот процесс называют диффузией. Это справедливо и для газов, растворенных в жидкостях и тканях тела. Для процесса диффузии необходимо наличие источника энергии. Энергия производится кинетическим движением самих молекул. При температуре выше абсолютного нуля молекулы находятся в постоянном движении. Это значит, что свободные молекулы, не связанные с другими молекулами, двигаются линейно на высокой скорости до встречи с другими молекулами. После столкновения их движение получит новое направление — до следующего столкновения. Таким образом, молекулы находятся в быстром и случайном движении среди себе подобных. а) Диффузия газа одном направлении. Влияние градиента концентрации. Если в емкости или в растворе концентрация одного газа в одной зоне высокая, а в другой — низкая (для облегчения понимания просим вас изучить рисунок ниже), то суммарная диффузия газа будет направлена от зоны с высокой концентрацией в зону с низкой концентрацией: на рисунке в зоне А находится больше молекул, способных двигаться в направлении зоны Б, чем молекул, которые могут переместиться в обратном направлении, поэтому диффузия в каждом из направлений пропорциональна концентрации молекул, что на рисунке демонстрирует длина стрелок. Диффузия кислорода из одной зоны (А) в другую (Б). Разница в длине стрелок представляет величину конечной диффузии б) Давление газов в газовой смеси. Парциальные давления отдельных газов. Давление создается множественными ударами движущихся молекул о поверхность, поэтому давление газа на поверхности дыхательных ходов и альвеол пропорционально суммарной силе ударов о поверхность всех молекул данного газа в данный момент, т.е. давление газа прямо пропорционально концентрации молекул газа. В физиологии дыхания мы имеем дело со смесями газов, состоящих главным образом из кислорода, азота и двуокиси углерода. Скорость диффузии каждого из них прямо пропорциональна давлению, создаваемому только этим газом, и это давление называют парциальным давлением данного газа. Далее приводим объяснение концепции парциального давления. Воздух состоит примерно из 79% азота и 21% кислорода. Общее давление этой смеси на уровне моря равно 760 мм рт. ст. Из приведенного ранее объяснения молекулярных основ возникновения давления ясно, что доля каждого газа в давлении их смеси находится в прямой пропорции с его концентрацией, поэтому 79% из 760 мм рт. ст. давления воздуха создается азотом (600 мм рт. ст.) и 21% — кислородом (160 мм рт. ст.). Таким образом, парциальное давление азота в смеси составляет 600 мм рт. ст., парциальное давление кислорода — 160 мм рт.ст., а общее давление (760 мм рт. ст.) является суммой отдельных парциальных давлений. Парциальное давление отдельных газов обозначают PCO2, PO2, PN2, PH2O, PHe и т.д.
5) Основные жалобы пациентов с патологией респираторного тракта
Частыми заболеваниями органов дыхания и их осложнениями являются: 1. Воспалительные: бронхиты, пневмония, плевриты (сухой и экссудативный), туберкулез легких. 2. Нагноительные заболевания легких: абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь (БЭБ). 3. Заболевания, протекающие с бронхообструктивным синдромом: бронхиальная астма, ХОБЛ. 4. Рак легкого. 5. Осложнения: дыхательная недостаточность, эмфизема легких (повышенная воздушность легких), ателектаз (спадение легкого, уменьшение воздушности легких), пневмосклероз (разрастание соединительной ткани в легких), пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости). 1. Основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания К основным жалобам больных с заболеваниями органов дыхания относятся: одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке. Одышка характеризуется нарушением частоты, глубины, ритма дыхания, повышением работы дыхательных мышц и сопровождается, как правило, субъективным ощущением «нехватки воздуха». При наличии одышки уточняют обстоятельства ее возникновения (физическая нагрузка, покой), в каком положении облегчается, затруднен вдох, выдох или обе фазы дыхания, беспокоит постоянно или возникает приступом. По своим проявлениям одышка бывает субъективная, когда больной ощущает затруднение дыхания без объективных изменений параметров дыхания, объективная (имеются изменения частоты, глубины, ритма дыхания) и смешанная. Различают также одышку инспираторную (затруднен вдох), экспираторную (затруднен выдох) и смешанную (и вдох, и выдох). Одышка может быть физиологической (при повышенной физической нагрузке или чрезмерном психическом возбуждении) и патологической. Происхождение патологической одышки или различных заболеваниях органов дыхания различно: − препятствие в крупных дыхательных путях (в гортани, трахее). При этом чаще возникает инспираторная одышка. При резком сужении трахеи и крупного бронха нарушаются и вдох, и выдох, дыхание становится шумным, громким, 3 слышным на расстоянии (стридорозное дыхание, «стридор» от лат. «stridulus» – скрипеть, свистеть, скрежетать); − воспаление или спазм гладкой мускулатуры бронхов (при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, ХОБЛ). Воспалительный отек, набухание слизистой оболочки мелких бронхов или спазм их гладкой мускулатуры (бронхоспазм) приводят к сужению просвета бронхов, препятствуют нормальному движению воздуха из альвеол в бронхи и затрудняют фазу выдоха; возникает экспираторная одышка; − уменьшение дыхательной поверхности легких (сдавление легкого при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, ателектаз, уплотнение легкого при воспалении, уменьшение эластичности альвеол при эмфиземе и др.). При этом одышка, как правило, смешанная. Сильная одышка вплоть до асфиксии называется удушьем. Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой (слово «астма» в переводе с греческого означает «удушье», «тяжелое дыхание»). Необходимо отличать бронхиальную астму – заболевание, при котором приступ экспираторного удушья развивается вследствие сужения просвета мелких бронхов, и сердечную астма – осложнение сердечных заболеваний, синдром, вызванный ослаблением сократительной способности левого желудочка. Одышка при сердечной астме инспираторная или смешанная. Кашель – произвольный или непроизвольный внезапный резкий форсированный звучный выдох. Это сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в воздухоносных путях – гортани, трахее, бронхах – слизи, мокроты, инородного тела. Чаще всего раздражителем является мокрота, накапливающаяся в бронхах при различных воспалительных процессах. Рецепторной кашлевой зоной также является поверхность плевральных листков, поэтому при плевритах часто бывает кашель. При наличии кашля уточняют характер, продолжительность, время появления, громкость и тембр кашля. Кашель бывает: 1. По характеру сухой (без выделения мокроты) и влажный (с выделением мокроты). 2. По продолжительности: постоянный и периодический (единичные кашлевые толчки, несколько сильных отдельных кашлевых толчков, продолжительные приступы кашля). 3. По громкости и тембру: − громкий, «лающий» (наиболее громкий, «лающий» кашель при ларингите, коклюше), − тихий, или покашливание (в 1-ой стадии крупозной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких), − сиплый (при воспалении голосовых связок), − беззвучный при изъязвлении голосовых связок на фоне туберкулеза, злокачественной опухоли. 4 4. По времени возникновения: «вечерний» (при бронхитах, пневмонии), «ночной» (при туберкулезе и раке легких, лимфогранулематозе), «утренний» (при гнойных заболеваниях легких, хроническом бронхите). Если больной жалуется на кашель с выделением мокроты, нужно выяснить: − сколько мокроты отделяется одномоментно и сколько – в течение суток, − в какое время суток и в каком положении мокроты отходит больше, − цвет (бесцветная, зеленая, «ржавая», малиновая и др.), − вязкость (с трудом или легко отходит), − запах мокроты, − наличие или отсутствие примесей (кровохарканье). «Утренний» кашель с ежедневным выделением большого количества гнойной мокроты характерен для обострения БЭБ. Одномоментное выделение большого количества гнойной мокроты бывает при прорыве абсцесса легкого в бронх. Кровохарканье – симптом, который характеризуется выделением с мокротой при кашле крови в виде прожилок. Чаще кровохарканье обусловлено заболеванием органов дыхания (туберкулез легких, БЭБ, рак легких, крупозная пневмония, вирусные пневмонии, тромбоэмболия легочной артерии), реже сердечными заболеваниями (митральные пороки сердца) или другими внелегочными причинами (кровоточащие десны, слизистая носоглотки). Если выделяется большое количество крови с мокротой при кашле, говорят о легочном кровотечении. При этом кровь пенистая, алого цвета. Боль в грудной клетке. Легочная паренхима не имеет болевых рецепторов. Они сосредоточены главным образом в плевре, поэтому боли, связанные с заболеваниями органов дыхания, отмечаются чаще всего при сухом плеврите. В норме листки плевры гладкие и при дыхании их трение друг о друга безболезненно. При воспалении плевры на ее листках откладывается фибрин, а, возникающая при этом шероховатость, способствует раздражению болевых рецепторов и возникновению боли в грудной клетке. Плевральная боль локализуется обычно в нижнебоковых отделах грудной клетки, по характеру обычно колющая, интенсивная, продолжительная, усиливается при глубоком дыхании, кашле, чихании, смехе и в положении больного на здоровом боку, а при лежании на больной стороне боль уменьшается. Дополнительными жалобами при заболеваниях органов дыхания могут быть лихорадка, озноб, слабость, потливость, снижение трудосп особности и др., часто обусловленные интоксикацией.
6) Методика проведения осмотра пациентов с патологией респираторного тракта, клинические данные полученные при помощи осмотра
Цели: 1. Определить форму грудной клетки. 2. Оценить симметричность грудной клетки. 3. Провести динамический осмотр грудной клетки, т.е. дать характеристику дыханию: оценить его частоту, ритмичность, глубину, тип дыхания, равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, при прямом и боковом освещении. Нормальные формы грудной клетки: 1. Нормостеническая. Коническая, переднезадний размер меньше бокового, нади подключичные ямки слегка выражены, межреберные промежутки обычной ширины, направление ребер в нижнебоковых отделах косое, эпигастральный угол = 900. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Лопатки контурируются нерезко. 2. Астеническая. Плоская, узкая, удлиненная. Над- и подключичные ямки резко выражены, межреберные промежутки широкие, ребра имеют вертикальное направление, эпигастральный угол острый. Плечи узкие, опущены. Мышцы плечевого пояса развиты слабо. Лопатки крыловидно отстают от грудной клетки. 3. Гиперстеническая. Широкая, цилиндрическая. Переднее-задний размер равен боковому. Над- и подключичные ямки не выделяются. Межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой. Плечи широкие, прямые. Мускулатура развита хорошо. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Под влиянием патологических процессов в грудной полости развиваются патологические формы грудной клетки: 1. Паралитическая похожа на астеническую, но с более резко выраженными признаками, часто асимметричная. Бывает при врожденных аномалиях развития, пневмоциррозе. 2. Бочкообразная (эмфизематозная). Несколько напоминает гиперстеническую грудную клетку. Отмечается выбухание грудной клетки, особенно в заднебоковых ее отделах, и увеличение межреберных промежутков. Грудная клетка все время находится как бы в фазе вдоха. 6 3. Воронкообразная, или «грудь сапожника». Имеет вдавление в виде воронки в нижней трети грудины (врожденная аномалия). 4. Ладьевидная. Имеет углубление в верхней части грудины (сирингомиелия). 5. Рахитическая (килевидная, куриная). Грудная клетка как бы сдавлена с обеих сторон, при этом грудина резко выступает вперед в виде киля. Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены деформациями позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз). В норме грудная клетка симметричная, т.е. обе ее половины имеют одинаковые размеры, плечи, ключицы, углы лопаток располагаются на одном уровне, надключичные ямки, межреберные промежутки одинаково выражены с обеих сторон. Нарушение симметричности грудной клетки наблюдается при увеличении либо уменьшении объема одной ее половины, а также при локальных выпячиваниях грудной стенки (у больных с врожденными пороками сердца, аневризмой аорты, при поражении ребер и др.). К выбуханию одной половины грудной клетки приводят гидро- и пневмоторакс. При этом межреберные промежутки расширяются и сглаживаются, ямки выбухают, плечо, ключица и лопатка приподнимаются. К западению (уменьшению в объеме) грудной клетки приводят: выраженный пневмосклероз, ателектаз и резекция легкого. Грудная клетка становится плоской и узкой, межреберные промежутки на стороне поражения втянуты и резко сужены, ребра иногда находят друг на друга; ямки западают; плечи, ключицы и лопатки опущены. Частота дыхательных движений (ЧДД) у взрослых в норме в спокойном состоянии составляет 16-20 в 1 мин. В положении лежа, во сне дыхание урежается. Учащение ЧДД более 20 в 1 мин называется тахипноэ, а урежение ЧДД менее 16 в 1 мин – брадипноэ. О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер. Кроме того, сравнивая с обеих сторон амплитуду движения ребер, ключиц, углов лопаток и надплечий, судят о равномерности участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, обращают внимание на интенсивность шума, создаваемого воздушным потоком в обеих фазах дыхания. Отмечают, какие мышцы участвуют в акте дыхания. Типы дыхания: − брюшной (диафрагмальный). Дыхание происходит главным образом за счет сокращения диафрагмы и мышц брюшного пресса; − грудной (реберный). Дыхание совершается за счет сокращения межреберных мышц; − смешанный. В норме дыхательные движения ритмичные, средней глубины, 16-20 в 1 мин, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, вдох активный и относительно короткий, выдох пассивный и более продолжительный. Шум, создаваемый струей воздуха в обеих фазах дыхания, едва слышен. У больных в коматозном состоянии дыхание редкое, но шумное и очень глубокое, с максимальным объемом дыхательных экскурсий («большое шумное 7 дыхание» Куссмауля). Такой тип дыхания бывает при комах и обусловлен метаболическим ацидозом. Отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания проявляется уменьшением ее дыхательных экскурсий по сравнению с другой половиной. Это бывает при пневмонии, туберкулезе, ателектазе, раке, плевральном выпоте, пневмотораксе и др. Иногда больные непроизвольно сдерживают дыхательные движения одной половины грудной клетки, чтобы избежать резких болей (сухой плеврит, перелом ребер, межреберная невралгия или миозит межреберных мышц). При значительном учащении дыхания, а также при удлинении отдельных его фаз, как правило, отмечается участие вспомогательных мышц в акте дыхания: на вдохе поднимаются плечи, на выдохе напрягается брюшной пресс, часто наблюдается раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков. Больной часто старается облегчить акт дыхания, опираясь обо что-то руками для фиксации плечевого пояса. Нарушение ритма дыхания возникает при тяжелых заболеваниях, приводящих к нарушению кровообращения в области дыхательного центра. К тяжелым нарушениям ритма дыхания относится периодическое дыхание, т.е. дыхание, периодически прерывающееся паузами (апноэ). Виды периодического дыхания: 1. Дыхание Чейна-Стокса. Характеризуется тем, что после продолжительной (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-ом дыхании, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей дыхательной паузой. Больные в период апноэ плохо ориентируются в окружающей обстановке, иногда теряют сознание. 2. Дыхание Грокка (волнообразное). Напоминает дыхание Чейна-Стокса, но без периодов апноэ. Вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание. 3. Дыхание Биота. Характеризуется ритмичными, глубокими дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами.
7) Методика проведения пальпации пациентов с патологией респираторного тракта, интерпретация результатов
Цели: 1. Уточнение данных осмотра (ход ребер, ширина межреберных промежутков, эпигастральный угол, ход позвоночника). 2. Резистентность грудной клетки. 3. Наличие и локализация болезненности. 4. Голосовое дрожание. Пальпацию проводят в положении больного стоя или сидя. Эластичность (резистентность, упругость, податливость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее при сдавлении в переднезаднем и боковом (поперечном) направлениях. В норме грудная клетка при сдавлении эластичная, 8 упругая, податливая, особенно в боковых отделах. Повышенное сопротивление (ригидность, резистентность) грудной клетки ощущается при наличии у больного эмфиземы легких, гидротораксе, окостенении реберных хрящей (в пожилом возрасте). В норме пальпация грудной клетки безболезненная. Болевые ощущения могут быть вызваны поражением плевры, межреберных мышц (миозит), ребер (переломы и др. повреждения), нервов (межреберная невралгия), остеохондрозом позвоночника. Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук «р»: «тридцать три», «Арарат», «трактор». Исследующий в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. Положение рук исследующего спереди на грудной клетке пациента: над ключицами, под ключицами, на боковых поверхностях грудной клетки; сзади: над лопатками, в межлопаточном пространстве, под углами лопаток. В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки (в верхних отделах сильнее, в нижних слабее; у мужчин отчетливее, у женщин в норме определяется с трудом). При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать. Причины усиления голосового дрожания: − крупный очаг уплотнения в легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого); − крупная (d 2 см и более) полость в легком, расположенная поверхностно, сообщающаяся с бронхом и заполненная воздухом. Голосовое дрожание может быть также ослабленным. Причины ослабления голосового дрожания делятся на физиологические и патологические. Физиологические причины ослабления голосового дрожания: у тучных людей, людей с высоким или тихим голосом. Патологические причины ослабления голосового дрожания: пневмо- и гидроторакс, экссудативный плеврит; эмфизема легких, полное закрытие просвета бронха вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами.
8) Методика проведения сравнительной и топографической перкуссии органов респираторного тракта
Сравнительная перкуссия легких проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне, а также со звуком на соседних участках легких. Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зависит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.
Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр располагает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перкутирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в первом и втором межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков. В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, так как слева ниже второго межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был определен перед исследованием правой границы сердца.
На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкуссию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обеих сторон вначале в подмышечных ямках, а после этого в четвертом и пятом межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 5, б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкуссию обычно не проводят ввиду того, что слева близко расположена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа — область печеночной тупости.
Для проведения сравнительной перкуссии на задней поверхности грудной клетки (рис. 5, в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой Целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и параллельно ей. Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности в седьмом, восьмом и девятом межреберьях, вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.
В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется А ясный легочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более «ясным», чем над правой, что обусловлено главным образом большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у больного «левши» более ясный перкуторный звук может выявляться над правой верхушкой).
В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентировочно определить, в какой доле легкого он расположен. Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еще среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.
Г Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, инфаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV—VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например вследствие увеличения в нем лимфатических узлов. В отличие от ясного легочного звука, притуплённый звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра («бедренная тупость»). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапливается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого звука может располагаться атипично.
Б У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резекции одного легкого компенсаторно возникает викарная (заместительная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться В тимпанический звук. Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно расположенной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например абсцесса или туберкулезной каверны. В этом случае можно отметить повышение тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпа<