ОБСЛЕДОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
БОЛЬНОГО
Расспрос, общий осмотр и пальпация
(учебно-методическое пособие для студентов 2 и 3 курса педиатрического, лечебного и стоматологического факультетов)
Под редакцией: Проф. Земцовского Э.В.
Санкт-Петербург
Авторы-составители: доценты Лобанов М.Ю., Парфенова Н.Н., Реева С.В., Беляева Е.Л.; ассистенты Хасанова С.И., Тимофеев Е.В., Вютрих Е.В.
Под редакцией: Проф. Земцовского Э.В.
Рецензенты:
Зав. кафедрой госпитальной терапии СПбГПМА д.м.н., профессор Левина Л.И.
Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ
им. акад. И.П.Павлова д.м.н. Лукичев Б.Г.
ВВЕДЕНИЕ
Пропедевтика внутренних болезней – важнейший раздел внутренней медицины. Название предмета произошло от греческого слова propaideo–предварительно обучать. Пропедевтика является вводным курсом в клиническую медицину, так как предусматривает обучение студентов принципам и методамраспознавания болезней. Поэтому в узком смысле слова её ещё называют диагностикой. Нисколько не умаляя значение лабораторно-инструментальных методов исследования в распознавании заболеваний, можно со всей очевидностью констатировать, что в современной диагностике до сих пор базовыми методами исследования остаются расспрос, а также осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, то есть так называемое непосредственное, физикальное обследование.
Кроме того, курс пропедевтики включает в себя обучение навыкам оказания врачебной помощи. Но самой важной задачей этой дисциплины является формирование клинического мышления.
Пропедевтика это, прежде всего, предмет, закладывающий основы терапевтических знаний. Её содержание составляют методы клинического исследования, которые основаны на восприятии различных органов чувств. Очевидно, что исследовать больных и получать достоверную информацию о состоянии органов и систем можно только путем повторных, длительных, самостоятельных упражнений.
Каждый практикующий врач обязан знать, что наиболее часто диагностическиеошибки происходят вследствие недостаточно полного и внимательного обследования больного. Поэтому оно всегда должно проводиться строго по определенному плану с использованием специальных методов и приемов. А необходимые знания и практические навыки, требуемые для понимания взаимосвязи патологических процессов и симптомов, студенты приобретают в процессе обучения на кафедре пропедевтики внутренних болезней.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Субъективное обследование = Расспрос (Interrogatio)
Выяснение жалоб.
Анамнез болезни (Anamnesis morbi – воспоминание болезни) Изучение истории возникновения и развития настоящего заболевания.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae – воспоминание жизни). Изучение истории жизни больного.
Дополнительный расспрос о состоянии функций организма больного (Status funсtionalis).
Объективное обследование
Физикальные методы исследования
Осмотр (Inspectio);
Ощупывание = пальпация (Palpatio);
Выстукивание = перкуссия (Perсussio);
Выслушивание = аускультация (Ausсultatio).
→ Предварительный диагноз → План дифференциальной диагностики
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Клинико-лабораторные, биохимические, лучевые, эндоскопические, электрографические, термографические и др.
→ Окончательный диагноз
Условия проведения обследования
Обследование должно проводиться таким образом, чтобы оно не усиливало страдания больного, но в то же время, было наиболее полным. Проводится оно в теплом, изолированном от внешних шумов помещении с естественным освещением. Положение больного при обследовании зависит от его состояния и целей обследования. Перед проведением обследования врач моет руки и надевает чистый халат. Руки врача должны быть теплыми, сухими, без порезов и гнойничков, ногти коротко подстрижены. Врачу не следует употреблять в пищу остропахнущие продукты.
Для проведения обследования больного в клинике внутренних болезней врачу необходимыстетофонендоскоп, сфигмоманометр, чистый шпатель, термометр, мягкая сантиметровая лента и дермограф. В качестве дермографа могут использоваться цветной мел, шариковая авторучка (фломастер), игла одноразового использования в футляре.
МЕТОДИКА РАССПРОСА
Основные приемы расспроса использовались ещё Гиппократом (460-377 гг. до н. э.). В России метод был развит и усовершенствован Г.А.Захарьиным (1829-1897), который разработал общую схему расспроса, применяемую до настоящего времени.
Методика расспроса может соответствовать одному из двух вариантов:
1). Дать возможность больному высказаться в вольном стиле по разным этапам сбора жалоб и анамнеза, уточняя лишь отдельные детали.
2). Попросить больного ответить коротко и точно на поставленные вопросы. При этом задаваемые больному вопросы должны быть ясными, четкими и понятными.
Второй способ предпочтительнее, так как при этом врач не перегружается сведениями, которые не несут информации о самом заболевании, а получает сконцентрированные данные о развитии болезни.
Расспрос является субъективным методом обследования, основанным на ощущениях больного, но он имеет большое значение для:
-ранней диагностики клинически ещё не выраженных форм заболеваний;
-постановки диагноза заболеваний с типичными клиническими проявлениями (например, ишемическая болезнь сердца: стенокардия);
-выяснения функциональных расстройств и нервно-психического состояния больного, при которых объективные методы постановки диагноза малоинформативны;
- выяснения связи данного заболевания с условиями труда и быта, а также с ранее перенесенными заболеваниями;
-изучения больного как личности и способа установления необходимого контакта между врачом и больным.
Жалобы
Начинается расспрос с выяснения жалоб больного по общему плану:
-место - (например, болевых ощущений), площадь, иррадиация;
-время - днем, ночью,
-продолжительность (кратковременные, постоянные ощущения);
-количество- сколько? (например, мокроты) или интенсивность (боли);
-качество или характер – (например, болей): колющая, режущая и т.д.;
-причина, вызывающая болезненные ощущения (например: движения, положение тела, дыхание, прием пищи и т.п.);
-сопутствующие явления – рвота или нарушение стула при болях в животе; общая слабость, потливость, страх, повышение температуры и т.п.
Правильная оценка жалоб может быть решающей в распознавании заболевания.
Анамнез заболевания
Расспрос больного в отношении развития заболевания также проводится по определенной схеме:
-начало болезни – (когда и как она началась, остро или постепенно); Каковы были её первые проявления?
-дальнейшее течение болезни – основные этапы её развития;
-проводимое прежде лечение – какие мероприятия и средства назначались? Как они применялись? Каковы результаты лечения?
В истории развития хронических заболеваний должны быть обязательно указаны:
-год начала болезни (или сколько лет пациент считает себя больным);
-первые симптомы заболевания;
-динамика заболевания в хронологической последовательности от постановки диагноза до настоящего времени;
-периоды обострения и ремиссии;
-проводимые лечебные и профилактические мероприятия.
Здесь необходимо всё детализировать:
- какое лечение получал больной (в т. ч. перед госпитализацией);
- эффективность лечебных и профилактических мероприятий;
- суточная доза получаемых препаратов;
- какие симптомы заболевания исчезли, какие появились в результате
приёма препаратов;
- продолжительность приема отдельных препаратов (дни, недели, годы);
-непосредственные причины настоящей госпитализации или настоящего обращения: ухудшение состояния, неэффективность предыдущего планового лечения, поступление в порядке неотложной помощи, а также появление осложнений, требующих диагностического уточнения и медикаментозной коррекции.
После подробного расспроса о настоящем заболевании переходят к расспросу о всей предшествовавшей ему жизни больного, особое внимание уделяя тем фактам, которые могли непосредственно повлиять на развитие болезни.
Анамнез жизни
Расспрос о жизни больного также ведётся в определённой последовательности и позволяет составить “медицинскую биографию” пациента.
Биографические данные. Выяснение места рождения и времени проживания на определённой территории позволит уточнить длительность пребывания больного в эндемических или экологически неблагоприятных районах по определенным заболеваниям.
Как рос и развивался в детские и юношеские годы. Образование больного, начало и характер трудовой деятельности.
Перенесенные заболевания в прошлом, наличие хронических заболеваний, а также травмы и операции подлежат подробному выяснению, так как многие заболевания (например, ревматическая лихорадка, дифтерия) оставляют после себя поражение сердца, и знание анамнестических данных упрощает и ускоряет правильную постановку диагноза. К примеру, черепно-мозговая травма часто предшествует развитию артериальной гипертензии.
Выясняются профессиональные вредности: стресс, переохлаждение, лучевая энергия,. вибрация, щёлочи, кислоты, металлы и др., которые могут приводить к развитию заболеваний внутренних органов (например: хронические бронхиты у литейщиков, пневмокониозы у шахтеров).
Наследственностьиграет важную роль в развитии многих заболеваний (например: поликистоз почек, эссенциальная гипертензия, сахарный диабет и др.), поэтому важно выяснить наличие заболеваний у родителей больного, братьев, сестер, а также у его детей.
Привычные интоксикации (вредные привычки) могут быть как причинами болезни, так и факторами, провоцирующими обострение уже имеющихся хронических заболеваний (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического бронхита, хронического гепатита и др.). Поэтому важно выяснить – злоупотребляет больной алкоголем или нет? Если лечился от алкоголизма, то когда это было и каков результат? В каком количестве и как часто (ежедневно, периодически, эпизодически) больной употребляет алкоголь. В отношении курения следует выяснить, с какого возраста больной курит? Количество сигарет или папирос, выкуриваемых за сутки? Пользуется ли наркотическими средствами и какими? Когда впервые стал их использовать? Какова суточная доза и метод введения?
Аллергологический анамнез. Важно выяснить, не страдает ли больной аллергией в той или иной форме: кожные высыпания, бронхиальная астма, крапивница, отек лица или гортани, анафилактический шок. Не наблюдалось ли у больного аллергических реакций на определенные пищевые продукты, запахи, лекарственные препараты и среди них особенно на антибиотики (какие именно?), препараты йода, на вакцинацию. Данные об аллергических осложнениях обязательно отмечаются на титульном листе истории болезни.
Эпидемиологический анамнез. Он предусматривает выяснение контактов с инфекционными больными, пребывание больного в эпидемиологически опасных регионах. Были ли переливания крови, визиты к стоматологу за последние 6 месяцев. Не болел ли в прошлом больной туберкулезом, гепатитом, венерическими заболеваниями. Если туберкулезом больны родственники больного или соседи, то следует отметить группу их диспансерного учёта.
Семейная жизнь и гинекологический анамнез (для женщин). Время создания семьи, здоровье детей, взаимоотношения в семье. Начало менструаций, их регулярность и продолжительность, болезненность, величина кровопотери. Прием контрацептивов, число беременностей, родов, абортов. При наличии климакса – время его появления, особенности течения. Следует выяснить также дату последнего гинекологического осмотра.
Материально-бытовые условия. Необходимо учитывать условия проживания больного: отдельная квартира или комната, отопление, освещение и др., а также характер питания больного (сколько раз в день принимает пищу, питается дома, в столовой; наедается или нет на ночь). Выяснение материально-бытовых условий больного тесно связано с выяснением характера его трудовой деятельности, отдыха (прогулки после работы, еженедельные загородные поездки, отдых во время отпуска), приверженности к здоровому образу жизни и уровень физической активности.
Страховой анамнез. Для острых заболеваний – с какого числа лист временной нетрудоспособности; для хронических заболеваний – с какого числа последний лист временной нетрудоспособности? Сколько дней нетрудоспособности было в течение года по данному заболеванию? Если есть группа инвалидности, то, какая и с какого времени? По какому заболеванию? А также сроки последнего переосвидетельствования.
Дополнительный расспрос о состоянии