Заместитель генерального директора Генеральный Директор ФГБУ
По научно-лечебной работе д.м.н. «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова»
М.А. Карпенко _____________ академик РАМН
«» _____2016г. Е.В. Шляхто ______________
«» _____2016г.
___________________________________________________________________________
ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России
Институт перинатологии и педиатрии
Федеральный специализированный
перинатальный центр
Протокол ведения послеродового периода
После операции кесарева сечения
Протокол утвержден на заседании № 5 научно-клинического совета ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России 11.12.2015г.
Санкт-Петербург
2016г
Оглавление
1) Методология………………………………………………………………… 3
2) Общие положения……………………………………………………………5
3) Ведение протокола…………………………………………………………..6
4) Алгоритм ведения родильниц после операции кесарева сечения………..10
5) Источники информации……………………………………………………..13
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
Консенсус экспертов
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
Все рекомендации распределены по градациям достоверности рекомендаций и уровню убедительности научных доказательств, которые указаны в тексте протокола.
| Рейтинговая схема для оценки силы рекомедаций | |
| 1++ | Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов) рандомизированных контролируемых исследований |
| 1+ | Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований |
| 2++ | Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации |
| 2+ | Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования «случай-контроль») |
| Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев) | |
| Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов |
Методы использованные для анализа доказательств:
Обзоры опубликованных мета-анализов
Систематические обзоры с таблицей доказательств
Методы использованные для формулирования рекомендаций
Консенсус экспертов
| Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям |
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
Рабочая группа:
1. Осипова Н.А.- старший научный сотрудник НИЛ Репродукции и здоровья женщин
2. Антошина Т.А.-заведующая акушерским физиологическим отделением
3. Новикова Т.В.- научный сотрудник НИЛ Репродукции и здоровья женщин
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Протокол ведения родильниц «Послеродовый период после операции кесарева сечения» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения родильниц «Послеродовый период после операции кесарева сечения» разработан для решения следующих задач:
– Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых родильницам в послеродовом периоде после родоразрешения путем операции кесарева сечения
– Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.
– Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых в послеродовом периоде после родоразрешения путем операции кесарева сечения
– Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения настоящего протокола – родовспомогательные учреждения всех уровней.
В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение протокола ведения родильниц «Послеродовый период после операции кесарева сечения» осуществляется Институтом перинатологии и педиатрии ФГБУ «Сердца, крови и эндокринологии» им. В.А. Алмазова»
Послеоперационное ведение родильниц после кесарева сечения осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей патологии и метода операции.
Ведение послеоперационного периода у женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения, имеет ряд особенностей. Это связано с тем, что послеоперационный период наслаивается на послеродовый, который имеет свою специфику.
После родоразрешения родильница переводится в ОАиРВ. При удовлетворительном состоянии в течение 12 часов после операции родильница может быть переведена на послеродовое отделение.
Вставать родильница может через 12 часов после операции, постепенно увеличивая двигательную активность. Раннее начало лечебной физкультуры и постепенное увеличение нагрузки способствует профилактике послеоперационных легочных осложнений (ателиктаза, пневмонии). Особого внимания в послеоперационном периоде требует дыхательная система. Через 4—6 часов после перевода из операционной проводятся следующие упражнения:
а) Родильница делает глубокий вдох через нос и выдох через рот. Это упражнение выполняется 5 раз в течение каждого часа. За счет этого восстанавливается диафрагмальное дыхание, которое временно нарушается после абдоминального родоразрешения.
б) При кашле методист нажимает руками на живот по обе стороны раны, что позволяет больной откашляться без неприятных ощущений.
в) Активные движения выполняются для улучшения периферического кровообращения. Они заключаются в том, что родильница каждый час 5 раз сгибает и выпрямляет ноги в коленях, а также разгибает и сгибает стопы.
г) Поворот на бок осуществляется в целях профилактики тромбофлебита и пролежней.
Через 6-8 часов после операции можно начинать стимуляцию функции желудка и кишечника. Наиболее простым методов стимуляции является алиментарный. Начинают с приема небольшого количества теплой воды (50 мл). Затем при отсутствии неприятных ощущений в желудке, тошноты, рвоты, дают пить воду небольшими порциями. На 1 сутки назначают жидкую диету; с конца 1 суток — полужидкую диету, включающую в себя слизистые супы, творог, жидкую кашу; с 4 суток родильниц переводят на общий стол. В целях профилактики пареза кишечника используют стимуляторы кишечной перистальтики (гутталакс 10- 30 капель перед сном, по 1–2 капс. или 1–2 ч.ложки эмульсии 3–5 раз в сутки, сенна-Д по 1-3 таблетки в день, при отсутствии стула в течение 3 -х суток после операции кесарева сечения -гипертоническую клизму.
Утеротонические средства (окситоцин -5ЕД в/м 2 раза в день) в течение первых суток после операции назначают всем родильницам и до 3 суток по показаниям: крупный плод, многоплодная беременность, многоводие, гипотоническое кровотечение. При недостаточном оттоке лохий за 30 минут до введения сокращающих средств назначают спазмолитики (но-шпа 4.0 мл в/м). Важное значение для нормальной инволюции матки имеет раннее прикладывание новорожденного к груди матери, с этой целью, при отсутствии противопоказаний, практикуется совместное пребывание родильницы с ребенком (прикладывание к груди возможно в операционном зале, грудное вскармливание - в условиях палаты интенсивной терапии, совместное пребывание -после перевода на послеродовое отделение)
Со 2 суток послеоперационного периода оценивается состояние послеоперационного шва, при необходимости меняется повязка. Швы обрабатываются спиртовым раствором йода. На 6-7 сутки после операции в зависимости от хирургического доступа снимают швы с передней брюшной стенки.
Лабораторное обследование (клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи, мазки на gN, коагулограмма) в неосложненных случаях проводится на 4 сутки после операции.
На 4 сутки рекомендуется проведение УЗИ послеоперационного шва и матки. Выписку осуществляют на 5 -7 день после операции.
Осложнения после операции (наблюдаются в 5% - 22,6%случаев)
1. кровотечения в послеоперационном периоде (гипотония матки, реализация ДВС-синдрома и т.д.)
2. тромбэмболические осложнения (эмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен).
3. гнойно-септические осложнения (в структуре преобладают эндометриты, перитонит, сепсис, нагноение послеоперационной раны)
4. связанные с ранением мочевого пузыря и кишечника во время операции
5. декомпенсация сопутствующей патологии.
Алгоритм ведения родильниц после операции кесарева сечения
n После оперативного родоразрешения родильница переводится в палату интенсивной терапии:
-диета: прием жидкости разрешен через 6-8 часов после операции, к концу первых суток родильница переводится на 4 стол (каша, бульон, вода без газа)
- инфузионная терапия в послеоперационном периоде проводится с учетом степени возмещения интраоперационной кровопотери, физиологической потребности в жидкости, патологических потерь (дренажи, выделения из половых путей, депонирования и миграции жидкости) и исходного волемического профиля.
- адекватное мультимодальное обезболивание в послеоперационном периоде способствует ранней активизации пациентов и профилактике послеоперационных осложнений.
-антибиотикопрофилактика при неосложненном послеоперационном периоде продолжается не более 24 часов в соответствии с принятым протоколом
-контроль за диурезом в первые 6-8 часов после операции осуществляется через постоянный катетер
-уход за послеоперационными швами: при отсутствии признаков кровотечения асептическую повязку можно не менять в течение первых суток после операции
-профилактика тромбэмболических осложнений проводится в соответствии с принятым протоколом
-лечение сопутствующей соматической патологии проводится совместно с врачами-специалистами
-при удовлетворительном состоянии родильницы через 12 часов после операции возможен перевод на послеродовое отделение.
-при удовлетворительном состоянии родильницы совместное пребывание с ребенком разрешено с 1 суток (прикладывание к груди возможно в операционном зале, грудное вскармливание - в условиях палаты интенсивной терапии, совместное пребывание -после перевода на послеродовое отделение)
-перед переводом на послеродовое отделение проводится лабораторное обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови), составляется план ведения родильницы на послеродовом отделении
n На послеродовом отделении:
- контроль акушеркой за состоянием матки, характером и объемом выделений, контроль артериального давления и температуры тела при переводе на отделение
-режим: – общий
-диета: на 1-3 сутки – 4 стол (каша, бульон, вода без газа) с 4 суток –15 стол (общий стол).
-в целях профилактики пареза кишечника используют гутталакс 10- 30 капель перед сном, эспумизан по 1–2 капс. или 1–2 ч. ложки эмульсии 3–5 раз в сутки, сенна-Д по 1-3 таблетки в день, при отсутствии стула в течение 3-х суток после операции кесарева сечения назначают гипертоническую клизму.
-утеротонические средства (окситоцин -5ЕД в/м 2 раза в день) в течение первых суток после операции назначают всем родильницам и до 3 суток по показаниям: крупный плод, многоплодная беременность, многоводие, гипотоническое кровотечение. При недостаточном оттоке лохий за 30 минут до введения сокращающих средств назначают спазмолитики (но-шпа 2.0 мл в/м).
-обезболивание (НПВС) по показаниям
- в случае необходимости предотвращения лактации назначают достинекс 1 мг (2 таблетки) однократно, для подавления установившейся лактации назначают достинекс по 0.25 мг (1/2 таб.) 2 раза/сут в течение 2 дней (общая доза равна 1 мг)
-ежедневно проводится наблюдение за состоянием молочных желез, формированием лактации, инволюцией матки, характером выделений из половых путей, заживлением швов, контроль артериального давления и температуры два раза в сутки (утром и вечером)
n С родильницей проводится беседа об изменениях в организме женщины в послеродовом периоде, о гигиене послеродового периоде, даются рекомендации по грудному вскармливанию и уходу за новорожденным
n Физиотерапевтическое лечение по показаниям: биоптрон на соски
(трещины сосков), ультразвуковое озвучивание молочных желез (трещины сосков, гипогалактия, нагрубание молочных желез).
n На четвертые сутки проводится лабораторное и инструментальное обследование: клиничекий анализ крови, общий анализ мочи, мазки на gN, УЗИ матки и послеоперационного шва (дополнительные исследования по показаниям).
n При удовлетворительном состоянии родильницы, нормальных значениях лабораторных показателей, удовлетворительных результатах ультразвукового исследования, при наличии косметического шва выписка возможна на 5 сутки, при наличии отдельных швов -на 6-7 сутки проводится снятие швов, выписка из стационара. Перед выпиской с родильницей проводится беседа о возможных осложнениях в послеродовом периоде, первой помощи при развитии осложнений, контрацепции
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 октября 2009 г. № 808н "Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи"
2. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Ю.И. Барашнева. - М., 1999. - с. 247.
3. Recommendations and guidelines for perinatal medicine, Spain, 2007
Ответственный исполнитель: Доцент кафедры акушерства и гинекологии, научный сотрудник НИЛ Репродукции и здоровья женщины Осипова Н.А.