Осмотр:
Положение больного: Активное.
Состояние сознания: Ясное.
Осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отеки, кровоизлияния под кожу и др.): Выражение лица страдальческое. Кожа бледно-розового цвета, гиперемирована в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладони, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Небольшой акроцианоз. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом. Пастозность и отеки в области нижних конечностей.
Телосложение, конституция: Нормостеническое.
Осмотр лимфоузлов: Периферические лимфоузлы: не увеличены
Температура тела больного: 37,1
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое): Средней тяжести.
Органы дыхания:
Осмотр грудной клетки, форма, участие ее в акте дыхания, частота дыхания: Форма грудной клетки: нормостеническая. Грудная клетка: симметрична. Ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатка и ключица выступают слабо. Тип дыхания брюшной. Число дыхательных движений в минуту: 24
Болезненность при пальпации грудной клетки, голосовое дрожание: Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненная в подлопаточной области справа и слева; голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Определить границу легких, подвижность нижних краев легких, изменение перкуторного звука: Ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см
При аускультации определить характер дыхания, бронхофонию, хрипы, крепитацию, шум трения плевры: Прослушивается жесткое дыхание, при бронхофонии наблюдается ухудшение проведения звука на некоторых участках легких, хрипы в бронхах слышны на выдохе и на расстоянии, шум трения плевры не определяется.
Определение АД: 140 на 100 мм. рт. ст.
Пальпация живота: поверхностная (ориентировочная), глубокая: При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.
Активные и пассивные движения в суставах: Все суставы полностью подвижны.
Осмотр: рост, пропорциональность частей тела (кисти, стопы, подбородок, надбровья и др.) распределение волос, состояние ногтей, глазные симптомы, тремор рук, увеличение щитовидной железы, речь больного: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с возникающей одышкой. Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное. Уравновешен, общителен. Никаких отклонений не наблюдается, Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненность при ходьбе в суставах.
План обследования: (лабораторное, инструментальное) Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография, спирография.
План лечения:
1)Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, пипольфен и др.).
2)Бронходилятационная терапия (сальбутамол, эуфиллин, фликсотид).
3) Противовоспалительная терапия:
а) Нестероидная (натрия недокромил, натрия кромогликат и др.).
б) Стероидная (преднизолон, гидрокортизон).
ЭПИКРИЗ
Багиров Саид Артурови, 1955 года. Находился на лечении в ЦГБ с 26.04.18 г. по 5.05.18 г. с диагнозом бронхиальная астма, атопической формы, тяжелого течения, фаза обострения.
При поступлении в стационар:
Жалобы
Основные: Кашель, приступы удушья, возникающие в покое или после легкой физической нагрузки.
Дополнительные: Затруднение выдоха и нервное напряжение при вдыхание паров канифоли с последующим выделением небольшого количества прозрачной мокроты.
Проведено обследование
Общий анализ крови: гемоглобин 145 гл, эритроциты 4.9 х 10 в 12 степени на литр, цветной показатель 0.86, тромбоциты 200 тыс./л, количество лейкоцитов 6,8 х 10 в 9 степени на литр, эозинофилы 6 %, сегментоядерные 67 %, лимфоциты 25 %, моноциты 2 %, СОЭ 4ммч.
Биохимический анализ крови: общий белок 78г/л, билирубин общий 13,7мкмоль/л, прямой 0, непрямой 13,7мкмоль/л, холестерин 3,1ммоль/л, сахар 4,7ммоль/л, серомукоид 0,75г/л, тимоловая проба 1,5ед., дифенилаланиновая реакция 0,145. Австралийский антиген - отр. Rh + 0 (1). СРБ - положит. АЛТ - 10 ед. АСТ - 18 ед.
Анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, удельный вес – 1015, прозрачность – полная, белок – нет, сахар – нет, эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр., лейкоциты ед. в п/зр.
Спирография: выраженные вентиляционные нарушения II- III ст. Умеренные нарушения бронхиальной проходимости на фоне нормальной ЖЕЛ.
Rg-графия органов грудной клетки: без очаговых и инфильтративных изменений.
Проведено лечение
Сальбутамол до 200 мкг ингаляц. (по треб.). Фликсотид 500-600 мкг/сут 2 раза в день. Преднизалон 0,02 по 1 таб. 2 раза в день. Эуфиллин 0,5 по 1 таб.2 раза в день. Интал ингаляц. 2 ml 2 раза в день.
Состояние при выписке
В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось. Самочувствие удовлетворительное.
Даны рекомендации
Соблюдение режима, диеты, дозирование физических нагрузок, исключение контакта с аллергеном, регулярное наблюдение у врача-аллерголога, санаторно-курортное лечение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Процесс изучения астмы как одной из важнейших проблем медицинской науки, убедительно демонстрирует успехи многих отраслей знаний от фундаментальных (медицинская генетика), до прикладных (организация здравоохранения). В тоже время проводимые исследования постоянно требуют пересмотра ряда концепций, создания новых международных консенсусов по проблеме астмы, разработки новых методов лечения и новых стандартов оказания медицинской помощи, постоянного образования и самообразования медицинских работников.
В курсовой работе были изложены аналитические и статистические данные, касающиеся основополагающего документа о бронхиальной астме, который регламентирует и упорядочивает действия при оказании помощи и ведении профилактики – Global Initiative for Asthma (GINA) 2002 года.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / Перевод с английского под ред. А. С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество, 2015. – 148 с.
2. Ивахненко И. В., Краюшкин С. И., Куличенко Л. Л. Бронхообструктивный синдром в практике участкового терапевта. Вопросы дифференциальной диагностики // Избранные лекции ученых ВолГМУ с аспектами доказательной медицины: сб. тр. / Под ред. акад. РАМН В. И. Петрова. – Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2008. – С. 11–14.
3. Петров В. И., Лопухова В. А., Тарасенко И. В. Лекарственная терапия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких: данные доказательной медицины и реальная клиническая практика // Клин. медицина. – 2012. – № 3 (90). – С. 59–62
4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. – М., 2013. – С. 14.
5. Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р. и др. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения СанктПетербурга. Аллергология. 2002;№2:10-15
6. Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы: диагностика и лечение. Palmarium Academic Publishing, 2012, 319 p.
7. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Акад. РАМН А.Г.Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 768с.
8. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей / Под ред. А. Г. Чучалина – М.: «Литтерра», 2004. – 874 с.
9. Многоликая бронхиальная астма, диагностика, лечение и профилактика. Под ред. Г.Б.Федосеева, В.И. Трофимова, М.А.Петровой, - СПб.; Нордмедиздат, 2011г. -344 с.
10. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma. Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 1995. – Bethesda, 2011. – 108 p.
11. The GOAL Investigators Group. Can Guideline-defined Asthma Control be Achieved? The Gaining Optimal Control Study (Text) / E.D. Bateman (et al.) // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2004. - V. 170. - P. 836-844.
12. O'Byrne, P. M. Daily Inhaled Corticosteroid Treatment Should Be Prescribed for Mild Persistent Asthma [Text] / Paul M. O'Byrne //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - V. 172. - P. 410 - 412.
13. Pauwels, R.A. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomized, double-blind trial. / R.A. Pauwels, S.Pedersen, W.W. Busse et al// Lancet 2003; 361(9363):1071 -6.
14. Using beta 2-stimulants in asthma. Drug The Bull 1997;35 (1):1-4.
15. The Asthma Control TestTM (ACT) as a predictor of GINA guidelinedefined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional survey (Text) / M. Thomas (et al.) // Prim. Care Resp. J. - 2009. - V. 18. - № 1. - P. 41-49.