Сценарий медицинской симуляции
«Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью,
Отеком легких»
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Жалобы на головные боли, выраженную одышку, покашливание, периодически выделяется обильная пенистая мокрота розового цвета, общую слабость.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Выяснение анамнеза АГ | Повышалось ли раньше АД? Если да, то до каких цифр? | Да, уже 10 лет болею, АД повышалось до 190/110 мм.рт. Но так плохо раньше не было |
| Приверженность к базовой гипотензивной терапии | Какие препараты принимаете? Назовите их. Регулярно ли Вы их принимаете? | Лозап плюс, конкор Но уже неделю не принимал, а тут потерял документы (паспорт, водительские права) – и давление подскочило, заболела голова, потом закружилось голова – раньше такого не было, потом стало трудно дышать, как буд-то не хватает воздуха, стал кашлять, пошла мокрота – жена вызвала скорую помощь |
| Через сколько времени от начала криза вы вызвали скорую помощь? | Скорую вызвали через 30 мин после появления сильной головной боли. | |
| Наличие ОКС | Нет ли болей за грудиной? Нет ли дискомфорта, болей в грудной клетке? | Нет |
В анамнезе: в течение 10-ти лет страдаю АГ. Рекомендованные препараты принимаю нерегулярно.
2 часа назад, после эмоционального перенапряжения, развился гипертонический криз, появились интенсивные головные боли, впервые возникло головокружение, чувства нехватки воздуха, затем присоединился кашель с выделением розовой мокроты. Скорую вызвали через 30 мин после появления сильной головной боли.
Бригада скорой помощи прибыла через 10 мин после вызова.
Больной доставлен в приемный покой через 30 мин после вызова.
| Сигнальный лист скорой помощи: АД 230/140 мм рт. ст. Сделано: Фуросемид – 40 мг в\в струйно Эналаприлат1,25 мг – 1,0 в\в струйно |
Объективно: Состояние тяжелое, обусловленное гипертоническим кризом, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью. Дыхание поверхностное, клокочущее. Повышенного питания. Кожные покровы бледные, конечности влажные, акроцианоз. Периферических отеков нет. ЧДД – 28 в мин. В легких дыхание ослабленное, множество влажных разнокалиберных хрипов. Увеличение левой границы относительной сердечной тупости. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС - 136 ударов в мин. АД - 200/120 мм.рт.ст. Печень у края реберной дуги.
Электрокардиограмма
Рентгенограмма легких
Лабораторные данные:
| Общий анализ крови: эритроциты – 4,7 х1012/л, гемоглобин 144 г/л, ЦП – 0,95 тромбоциты – 224 х 109/л, лейкоциты – 6,5 х109/л палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 63%, эозинофилы - 2%, лимфоциты – 28%, моноциты 5%, СОЭ -11 мм/ч. | Общий анализ мочи: количество 150,0 мл, цвет – соломенно-желтый, удельный вес – 1019, белок отсутствует, лейкоциты – 0-1-3 в п/зр. |
| Биохимический анализ крови: креатинин – 87 мкмоль/л глюкоза – 5,4 ммоль/л холестерин ЛПНП – 4,3 ммоль/л калий – 4,4 ммоль/л натрий – 140 ммоль/л | Коагулограмма: АЧТВ – 22 сек тромбиновое время-8 сек протромбиновое время-8 сек протромбиновый индекс – 108% МНО – 0,63 РФМК – 9,8 мг/100мл фибриноген-4,2 г/л Тиреотропный гормон – 3,2 мЕД/л |
Эхокардиография: Аорта не расширена, умеренно уплотнена, склерозирована. Клапаны интактны. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Зона гипокинезии на межжелудочковой перегородке, снижение сократительной способности миокарда (ФВ - 48%). Диастолическая дисфункция левого желудочка.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой
недостаточностью, отеком легких»
ФИО экзаменуемого: _______________________________________
Группа: ___________________________________________________
Специальность: ____________________________________________
Дата сдачи: «___»________________2019г.
| № | Критерии оценки шагов | |||||||||||||
| Ответ в не полном объеме | Имеются много неточностей в ответе | Имеются незначительные неточности | Ответ в полном объеме | Баллдар/ Баллы | ||||||||||
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза, заданы ли основные вопросы Физикальный осмотр | Проведен последовательно и систематизировано: Выделил 3 наиболее важных клинических критерия: высокий уровень АД; ортопное; пенистая розовая мокрота Все дальнейшие вопросы направлены на уточнение диагноза Выявлены периферические симптомы криза (бледность и влажность кожных покровов, акроцианоз) и признаки отека легкого (ортопное и пенистая розовая мокрота) | ||||||||||||
| Исследование дыхательной системы Исследование сердечно-сосудистой системы | Проведены подсчет ЧДД и аускультация легких Определены границы относительной сердечной тупости Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца Определение частого напряженного пульса Измерено АД с соблюдением правил | |||||||||||||
| Интерпретация ЭКГ | На ЭКГ- ритм синусовый, выраженная тахикардия, левограмма, ГЛЖ с систолической перегрузкой. | |||||||||||||
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Учитывая жалобы на головные боли в затылке, одышку, головокружение, слабость; внезапное начало одышки и кашля с выделением розовой мокроты; глухость тонов, правильный сердечный ритм, выраженную тахикардию, повышение АД; регистрацию ГЛЖ с систолической перегрузкой на ЭКГ с ЧСС – 136 в мин., выставлен диагноз: Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, отеком легких. | |||||||||||||
| Оценка состояния больного и предшествующей терапии Определение тактики оказания неотложной помощи | 1. Констатирует, что гипертонический криз не купирован, проявление ОЛЖН сохраняются Поскольку эналаприлат+фуросемид снизили АД на 30 мм рт. ст. (на 13%) – действия бригады СП эффективны, но недостаточно 2. Госпитализация в ОРИТ 3. Увлажненный кислород с пеногасителем (этанол) 4. Повторно фуросемид 40 мг в\в струйно и Эбрантил 5 мг/5 мл + физ. р-ра 50,0мл в\в капельно Достичь снижения АД до 160/100 мм рт. ст не позже чем через 2 часа Дальше перевод на базовую гипотензивную терапию | |||||||||||||
| Назначение и интерпретация Р-графии ОГК Назначение плана лабораторного обследования | На Р-грамме ОГК –усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, смещение левой границы тени сердца, гипертензия в малом круге кровообращения. Развернутый общий анализ крови; общий анализ мочи. Коагулограмма; исследование уровня креатинина, глюкозы, холестерина ЛПНП, тиреотропного гормона, электролитов | |||||||||||||
| Назначение плана инструментального обследования Интерпретация общего анализа крови и мочи, биохимического анализа и ТТГ Интерпретация коагулограммы Интерпретация ЭхоКГ | Эхокардиография, ЭКГ в динамике ОАК и ОАМ без патологических изменений Повышение холестерина ЛПНП; нормальный уровень гликемии, креатинина, электролитов, ТТГ. Это подтверждает причину гипертонического криза, отека легких – АГ Укорочение АЧТВ, протромбинового времени, снижение МНО, повышение фибриногена, РФМК, протромбинового индекса свидетельствуют о гиперкоагуляции Наличие гипертрофии миокарда левогожелудочка, снижения сократительной функции | |||||||||||||
| Проведение дифференциальной диагностики Обоснование и формулировка заключительного диагноза | Выявлены заболевания, предрасполагающие к развитию гипертонического криза и отека легких (АГ); исключены заболевания щитовидной железы, почек, что важно для определения тактики лечения гипертонического криза. Учитывая предварительно обоснованный диагноз, а также повышение холестерина ЛПНП, гиперкоагуляцию; наличие ГЛЖ с систолической перегрузкой на ЭКГ и органического поражения миокарда на ЭхоКГ, рентгенологическая картина отека легких выставлен диагноз: АГ 3 степени очень высокого риска. Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, отеком легких. ХСН IIA, II ФК по NYHA. | |||||||||||||
| Определение дальнейшей тактики ведения Назначение базисной гипотензивной терапии | Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД; Газовый состав крови; ЭКГ повторить в динамике не позже чем через 6 часов; в дальнейшем - ежедневно ИАПФ – например, фозиноприл 20 мг/сут; мочегонные – например, гипотиазид 25 мг/сут; бета-блокатор – бисопролол (5-10 мг); антагонист кальция – например, амлодипин (5-10 мг). Целовой уровень АД – 130/80 мм рт ст. | |||||||||||||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | Полное самообладание, уверенное выполнение навыков | |||||||||||||
| Итого |
Максимальный балл по этапу -100 баллов