Сестринская карта ухода за пациентом
|
|
Руководитель практики
Ф.И.О. _______________
Дата _________________
Оценка_______________
Подпись ______________
Руководитель практики
|
Дата _________________
Оценка_______________
Подпись ______________
Наименование МО ____________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________
Пол _______ Возраст _______________ (полных лет)
Дата и время поступления____________________
Кем направлен пациента_______________________________________________
Направлен в стационар: экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть); в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение _______________________________
Палата __________________________________
Группа крови_________ Резус – принадлежность _________________________
Клинический диагноз: ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания:
__________________________________________________
Наличие в анамнезе:
туберкулёз _____________
сахарный диабет__________________ травмы_____________________
операции___________________________ прочие___________________
_____________________________________________________________
Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
1. Развитие настоящего заболевания:
когда заболел ___________________________________________________________________________________________
с чем связывает __________________________________________________________________________________________
частота обострений _____________________________________________________________________________________
с чем связывает обострение в настоящее время_______________________________________________________________
2. Как отразилась болезнь на образе жизни больного___________________________________________________________
3. Отношение к болезни: отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь
________________________________________________________________________________________________________
4. Мотивация к выздоровлению (есть, слабая, нет)!!!_________________________________________________________
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ________________________________________________________
Анамнез жизни:
1. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков) ___________________________________________
2. Наследственность: наличие у кровных родственников заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет,
гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания, контакты с инфекционными больными, употребление продуктов, травмы, операции за последние 6мес, наличие грызунов и др._
Лист ежедневного сестринского обследования
«____» _________________________ 20___г.
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
Жалобы (на момент осмотра)__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
| ПОТРЕБНОСТИ | Сестринский диагноз | ||||
| Субъективные данные | Объективные данные | проблема | причина | ||
| 1.ДЫХАНИЕ | |||||
| Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет Дополнения/Замечания сестры_____________________ ___________________________ _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых_________________________________________________ Частота дыхания______________ Глубина дыхания______________ Ритм дыхания ________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс ______ в мин.; ритмичный, аритмичный АД _______________ мм рт. ст. | ||||
| 2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ | |||||
| Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает____________ ___________________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да, нет Дополнения/Замечания сестры_____________________ ______________________________________________________ | Диета № ___________________ Рост_______________________ Вес________________________ ИМТ _____________________ Суточное потребление жидкости____________________ Характер рвотных масс_________ _____________________________ Зубные протезы да нет Нарушение жевания да нет Нарушение глотания да нет Гастростома да нет | ||||
| 3. ВЫДЕЛЕНИЕ | |||||
| Кратность стула_____________ Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество_________ Встает ночью - да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет Дополнения/Замечания сестры________________________________________________ ______________________________________________________ | Колостома (илеостома): да,нет Вздутие живота да,нет Характер стула (жидкий, твердый,оформленный) Патологические примеси - да нет Характер мочи (прозрачная, мутная, цвет) Наличие: катетера________ цистостомы (нефростомы): _____ Отеки: локализация_____________ Дополнения/Замечания медсестры____________________ | ||||
| 4. СОН | |||||
 Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт - да нет
Дополнения/Замечания медсестры______________________________________________________________________________________________________
| Спит ночью - да нет Днем - да нет Дополнения/Замечания медсестры___________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 5. ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | |||||
| Зуд - да нет Локализация________________ ___________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена –да нет Дополнения/Замечания медсестры ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор ______________________ Пролежни____________________ _____________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) Слизистые оболочки: __________ _____________________________ Запах изо рта - да нет Санитарная обработка (полная, частичная) Дополнения/Замечания медсестры_________________________________________________________________________________ | ||||
| 6. ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫТЕЛА | |||||
| Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания медсестры_____________________________________________ ___________________________ | Температура тела ____________ Дополнения/Замечания медсестры_________________________________________________ __________________________________________________________ | ||||
| 7. БЕЗОПАСНОСТЬ | |||||
| Факторы риска: Наличие аллергии___________ Курение ___________________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет Частые стрессовые ситуации – да нет Отношение к болезни ___________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства_________ ___________________________ Потребность в информации___ ___________________________ ___________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация): _______________________________________________ Что дает облегчение_________ ___________________________ Дополнения/Замечания медсестры_____________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________ _____________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет _________________________________________________________ Дополнения/Замечания медсестры____________________ _____________________________ | ||||
| 8. ДВИЖЕНИЕ | |||||
| Передвигается самостоятельно- да нет Передвигается с помощью____ ___________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания медсестры_________________ _________________________________________________________________________________ | Деформация скелета (сколиоз): да, нет, деформация суставов: да, нет боль: да, нет Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) Дополнения/Замечания медсестры____________________ | ||||
| 9. ОБЩЕНИЕ | |||||
| Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи________ ___________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________ Дополнения/Замечания медсестры________________________________________________________________________ | Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) Дополнения/Замечания медсестры______________________________________________________________________________ | ||||
| 10. ОТДЫХ И ТРУД | |||||
| Досуг:_____________________ ___________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания медсестры:_______________________________________________________________________ | |||||
| 11. Психологическое состояние | |||||
| Провалы в памяти: _________ Концентрация внимания ____ Дополнения/Замечания медсестры__________________ | Сохранен интеллект __________ Рассеянность ________________ Бред _______________________ Дополнения/Замечания медсестры____________________ | ||||
| 12.Эмоциональное состояние | |||||
| Страх _____________________ Апатия ____________________ Волнение __________________ Усталость __________________ Дополнения/Замечания медсестры__________________ ___________________________ | Эмоциональная лабильность (да, нет) Агрессия ____________________ Дополнения/Замечания медсестры____________________ | ||||
1. Настоящие проблемы пациента:
1.1.Приоритетная (ые) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2. Проблема (ы) второго плана ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Потенциальные проблемы ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Сестринский диагноз (Проблема) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| № | Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | Результат | ||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | |||