У взросл ы х гипотала мо -гипо фи зар ну ю недос таточ нос т ь необхо ди м о ди фф еренцироват ь с целы м рядо м заболева ний, приводя щ и м к похудению (злокачественн ы е опухоли, туберкулез, энтероколит ы, спру и спруподобн ы е синдро мы, порфиринова я болезн ь и др.), в том числ е от нервной анорексии (см. п. 11.4). С очетани е недос таточ нос т и нескольки х эндокринн ы х ж елез встречается в рамка х аутоиммунных полигландулярных синдромов (см. п. 9.1).
И диопатически й гипофизарный нанизм ди фф еренциру ю т от други х ф ор м ни зкорослости: пр и вро ж денно м гипотиреозе, ранне м половом созревании, вро ж денно й дис ф ункци и коры надпочечников, сахарно м диабет е (синдро м М ориака, Н обекур), н а ф он е тя ж ел ы х соматичес ки х заболева ний, при ге не тически х остеоартропатиях, а так ж е с та к на з ы вае мо й семейной низкорослостью (конституциональна я задер ж к а роста). В последнем случае, ка к правило, удается в ы явит ь аналогич ны е случаи ни зкорослост и у одног о из родителей.
Гипофи зар ны й нани з м необходим о ди фф еренцироват ь о т ряда редки х ге не тически х синдро мо в, таки х ка к лрогерия (с индро м Ге тчи нсона -Гил ф орда), синдром Ларона (периферическа я нечувс твитель нос т ь кГ Р в результате де ф ект а гена его рецептора), синд ром Рассела-Сильвера (в ну триутроб на я задер ж к а роста с асиммет рией туловищ а), синдром Секкеля (птицеголовы е карлики), синдром Прадера-Вилли (задерж ка роста с ро ж дения, о жи рение, крипторхизм, гипоспадия, олиго ф рения), синдро м Лоуренса-Муна— Барде-Бидля (ни зкорослость, пигментна я дегенераци и сетчатки, атро фи и диско в зритель ны х нервов, гипого нади з м, задер ж ка у м ственног о развития), ахондроплазия (задерж ка роста за счет диспропорциональног о укоро чени я конечностей).
Лечение
1. П ри воз можно ст и устранение причины заболевания (удаление опухол и гипо фи з а ил и гипоталам уса).
2. Заместительную гормонотерапию начина ю т с компенсаци и вто ричног о гипокортициз м а препаратам и кортикостероидо в (см. п. 4.5). Н азначени е тиреоид ны х гормоно в д о компенсаци и гипокортициз м а мож ет привест и к развити ю остро й надпочечниково й недос таточ -
нос ти. Н едостаточност ь половы х ж елез компенсируетс я с помо щ ь ю эстрогенов, прогестино в и препарато в тестостеро на. Гипо тирео з ком пенсируется препаратам и левотироксина.
3.. В основ е патогенетическо й терапи и гипофизарного нанизма ле жи т за м естительна я терапи я препаратам и ге нно -и нженерно г о человеческог о Г Р (0,07— 0,1 ЕД /к г м асс ы тел а е ж едневн о подкожн о в 20. 00-22. 0 0 часа). Д л я лечени я дефицита ГР у взрослых рекоменду е мы е доз ы препарат а составля ю т 0,125— 0,25 ЕД /кг).
4. Л ечени е при гипопитуитарной коме аналогичн о таково м у при остро й надпочечниково й недос таточ нос т и (см. п. 4.5.3).
Прогноз
О пределяется конкретн ы м заболеванием, пр и котором развился гипо - питуитаризм. П р и крупн ы х аденом ах гипо фи за, по поводу которы х предпринималос ь оперативно е вм еш ательство, а такж е при инфиль - тратив ны х заболева ниях процес с об ы чн о необра тим. П р и гипо фи - зарном нани з м е воврем я начатая зам естительна я терапи я Г Р позволяет достич ь пациенту приемлемого дл я социально й адаптаци и роста.
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Н есахарн ы й диабе т (НД, diabetes insipidus) — клинически й синдро м, обусловленн ы й сни ж ение м способност и поче к концентрироват ь мочу, связанн ы й с де фици то м антидиуретическог о гормон а (центральны й НД) ил и с нару ш ение м чувствительност и почечны х канальце в к его действи ю (почечны й НД) (табл. 2.8). Н Д класси фици руетс я по этио логи и и патогенезу (табл. 2.9).
Этиология
В подавля ющ е м боль ш инств е случаев реч ь идет о центрально м НД, котор ы й ча щ е всего связа н с деструктивн ым и процессам и в области гипо фи з а (первичн о гипо фи зар ны е ил и м етастатически е опухоли, оперативн ы е в м е ш ательств а и прочее) (табл. 2.9). Н ескольк о реже НД развиваетс я спонтанн о и пр и визуализаци и гипо фи з а органическо й патологи и не в ы являетс я {идиопатический НД). В последнем случае у части пациенто в в ы являлис ь антител а к вазопрессин-продуциру ю - щ и м клетка м аденогипо фи за. В редки х случая х Н Д являетс я наследс тве нны м заболева нием; наиболе е известен аутосо мно -рецессив н о наследуемы й синдро м Во ль ф рам а (D I D M OAD), котор ы й может б ы т ь полны м (име ю тс я все проявления) и неполны м (например, сочетани е сахарног о и несахарно г о диабета).
| Этиология | 1. Центральный (гипоталамо-гипофизарный): идиопатический, симптоматический (опухоли), врожденный. 2. Почечный: приобретенный (токсический, патология почек), врожденный |
| Патогенез | Центральный НД: дефицит вазопрессина приво дит к нарушению концентрации мочи на уровне дистальных канальцев нефрона. Почечный ИД: нечувствительность почек кэндо- генному вазопрессину |
| Эпидемиология | Редкое заболевание, чаще в возрасте 20 — 40 лет; каждый 5-й случай обусловлен нейрохирурги ческим вмешательством. Врожденные формы и почечный НД — казуистически редки |
| Основные клиничес кие проявления | Полиурия (>4 - 5 л вдень; до 20 и более л/день), полидипсия, никтурия, энурез у детей |
| Диагностика | 1. Полиурия (>3 л) 2. Нормогликемия (исключение сахарного диа бета) 3. Низкая относительная плотность мочи (не более 1005) 4. Гипоосмолярность мочи (ООО мОсм/кг) 5. Тест с сухоядением: воздержание от жидкости на протяжении 8—12 часов; при НД — снижение веса, нет повышения относительной плотности и осмолярности мочи 6. МРТ гипофиза (исключения опухоли гипофи за или гипоталамуса) |
| Дифференциальная диагностика | Психогенная полидипсия, почечный НД, при чины центрального НД (идиопатический или симптоматический) |
| Лечение | Десмопрессин 0,1—0,4 мг per os или по 1-3 капли 2—3 раза вдень интраназально |
| Прогноз | При отсутствии ограничения жидкости пациенту, как правило, ничего не угрожает. Данных об ухудшение прогноза для пациентов с идиопатическим НД на фоне лечения нет. Послеоперационный НД в большинстве случаев транзиторный |
Табл. 2.9. Классификация и причины несахарного диабета
1. Центральный (гипоталамо-гипофизарный) НД
1.1. Идиопатический (1/з всех случаев НД)
1.2. Симптоматический (/з
все х
случаев НД)
1.2.1. Приобретенный (травмы, опухоли и инфильтративные процессы в гипоталамо-гипофизарной области, менингит, энцефалит, метастазы злокачественных опухолей, синдром Шиена)
1.2.2. Врожденный: аутосомно-доминантный (мутация гена вазопресси- на), синдром DIDMOAD (Вольфрама): Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Оптических нервов Атрофия, глухота [англ. Deafness]
2. Почечный НД
2.1. Приобретенный: лекарственные препараты (литий), метаболический (гиперкальциемия, почечная недостаточность другого генеза, постоб- структивная уропатия
2.2. Врожденный: Х-сцепленный рецессивный (мутация гена рецептора вазопрессина), аутосомно-рецессивный (мутация гена аквапорина-2)
Патогенез
При центральном Н Д де фици т вазопрессин а приводи т к наруш е ни ю концентраци и моч и н а уровн е дистальн ы х канальце в нефрона, в результате чего в ы деляетс я з начи тель ны й объе м моч и с ни зко й относительно й плотность ю. С ти м уляци я центр а ж а ж д ы приводи т к полидипсии. Е сл и пациент у с Н Д доступн ы нео гра ниченны е коли чества жи дкости, его жи з н и долго е вре м я ниче г о н е угрож ает. П р и воздер ж ани и о т прием а жи дкост и развиваетс я гиперос мо лярна я дегидратация. Д л я того чтоб ы объе м вторично й моч и не превыси л 4 литро в в сутки, достаточн о 10 % нормальн о работа ющ и х вазопрес - син-продуциру ющ и х клето к нейро гипо фи за. П р и длительн о сущес тву ющ е м центрально м НД, пр и отсутстви и лечени я воз можн о раз вити е вторично й нечувс твитель нос т и почек кэкзогенн о вводи мом у АДГ. К ром е того, постоянна я перегрузк а жи дкость ю мож ет привест и к опу щ ени ю ж елудка, дискинези и ж елчн ы х путей, синдро м у раздра ж енног о ки ш ечника. НД, развив ш ийс я после нейрохирур гическог о в м е ш ательства, мож ет б ы т ь ка к постоянным, та к и тра н зитор ны м со спонтанно й ремиссие й в срок и от нескольки х дне й до нескольки х лет. Течение НД, развив ш егос я после черепно-мозгово й трав мы, непред сказуемо: спонтанн ы е в ы здоровле ни я описан ы и через нескольк о лет после трав мы.
у детей и обусловлен либ о анато мич еско й неполноценнос ть ю нефрона, либ о ф ер м ентативн ы м ил и рецепторн ы м де ф екто м, котор ы й препятс твует реализаци и действи я вазопрессин а н а проницаемост ь клеточно й м е мбр ан ы дл я воды. Во зможн о развити е нефро ге нно г о Н Д пр и хрони чески х заболева ния х почек и при м едика м ентозн ы х тубулопатиях.
Эпидемиология
Н Д относительн о редко е заболева ни е (0,5-0, 7 % всех эндокринопа тий), которо е возникае т с одинаково й частото й ули ц обоего пола, ча щ е в возрасте 20— 40 лет; известн ы случа и заболева ни я в л ю бо м возрасте. К а ж д ы й 5-й случа й Н Д обусловлен нейрохирур гически м в м е ш ательство м. Врож денн ы е ф орм ы, ка к и почечны й НД — казу истическ и редки е заболева ния, котор ы е относительн о ча щ е встреча ю тся у детей, но иногда в ы явля ю тс я з начи тель н о позднее. С индро м D T D M OA D об ы чн о диагностиру ю т в детско м возрасте, но известн ы случа и установлени я этог о диагноз а и в возрасте 20—30 лет.
Клинические проявления
Выр а ж енност ь полиурии и полидипсии, зависи т от степен и недоста точ нос т и АДГ. П р и неполно м де фици т е АД Г клиническа я симп то м атик а мож ет б ы т ь н е стол ь отчетлива. К оличеств о в ыпи вае мо й жи дкост и колеблется от 3 до 18 л вдень, но иногда пр и мучитель ной ж а ж де, н е покида ющ е й больн ы х н и дне м, н и ночью, требуется 20— 40 л вод ы. У детей уча щ енно е ночно е моч еиспускани е (ник турия) может б ы т ь начальны м признако м болезни. У м аленьки х дете й вм есто в ы ра ж енно й полиури и Н Д мож ет проявлятьс я диареей. Вы деляе м а я моча обесцвечена, н е содер жи т никаки х патологически х эле м ентов, относительна я плотност ь всех порци й очен ь ни зка я (1000 - 1003). П р и идиопатическо м Н Д начал о заболева ни я об ы чн о острое, внезапное, реж е си мп то м ы появля ю тс я постепенн о и нарастаю т. П ровоцироват ь м ани ф естаци ю Н Д может беременность.
П р и длительн о су щ еству ющ е м нелеченно м Н Д мож ет б ы т ь обнару ж ен о рас ш ирени е моч евого пузыря, моч еточнико в и лоханок. В связи с хроническо й водно й перегрузко й ж елудо к нередк о растягиваетс я и опускается. П р и достаточно м поступлени и жи дкост и в организ м сердечно-сосудистая систем а об ы чн о не страдает (хотя имеетс я склон нос т ь к гипоте н зии), но по мере нарас та ни я дегидратаци и в случаях, когда теряе м а я с мочой жи дкост ь не восполняетс я (отсутствие воды, проведени е дегидратационног о теста с сухоядением и др.) возника -
ю т си мп то м ы обезво жи вания: резка я об щ а я слабость, тахикардия, гипоте н зия, коллапс. Д а ж е при в ы ра ж енно й дегидратации, несмо тр я на у м ень ш ени е объем а циркулиру ющ е й кров и и сни ж ени е клубоч - ково й фи льтрации, полиури я сохраняется, концентраци я мочи и ее осмолярност ь почт и н е возрастаю т. Если Н Д обусловлен интракра - ниальны м образованием, отмечаетс я невроло гическа я си мп то м атик а и клинически е проявлени я гипо фи зар но й недос таточ нос ти.
Д иа гност ик а
1.. П олиури я (не менее 3 литро в вдень).
2.. Н ормогликеми я (искл ю чени е сахарного диабета).
3.. Н изка я относительна я плотност ь мочи (при показател е более 1005 диагно з мож ет б ы т ь надежн о искл ю чен).
4.. Гипоосмолярнос т ь мочи (< 300 мО см /кг).
5.. О тсутстви е патологи и почек, гиперкальцие ми и и гипокали - е мии.
6.. Тест с сухоядение м: воздер ж ани е от жи дкост и на протяжени и 8—12 часов; в случае НД происходи т сни ж ени е веса более чем на 5 % и не происходи т повы ш ени я относительно й плотност и и осмолярнос - ти мочи (<300 мО см /кг).
7. М Р Т дл я искл ю чени я объемног о образовани я гипоталамо -гипо фи зар но й области.
Д ифференциальна я диагностик а
• Психогенная полидипсия обусловлен а чрезмерн ы м приемо м жи дкост и пр и невро тически х и психически х расстройствах, а иногда пр и органическо й патологи и головно г о мозга. Д иуре з пр и психо ге нно й полидипси и мож ет су щ ественн о превы ш ат ь диуре з при НД. Д ифференциальну ю диагностик у позволяе т провест и проб а с сухо ядением.
• Почечный Н Д позволяе т искл ю чит ь э фф ективност ь препарато в вазопрессин а (купировани е полиури и и полидипсии).
• Дифференциальная диагностика причин НД. В первую очередь необходим о искл ю чит ь первичну ю ил и м етастатическу ю опухол ь гипотала мо -гипо фи зар но й области. О последне й в перву ю очередь нужн о ду м ат ь в случае развити я НД в пожило м возрасте.
Л ечени е
С интетически й анало г вазопрессин а — дес мопр есси н (ад иуре - ти н) использу ю т в двух ф ормах: в виде таблето к и спре я внос.
Таблетирова нны й дес мопр есси н на з начае тс я в дозе 0, 1 -0, 4 мг 3 раза вдень. И н тра на заль носпре й на з нача ю т нескольк о раз в день. Л ечени е нефро ге нно г о Н Д н е разработано. Д ела ю тс я попытк и на з начени я в ы соки х до з дес мопр ессина, тиазид ны х диуретико в (парадоксаль ны й антидиуретически й э фф ект), нес тероид ны х противовоспали тель ны х препаратов, препарато в лити я и проч.
Прогноз
П ослеоперационн ы й НД, в боль ш инств е случаев, оказ ы ваетс я тра н - зитор ным; идиопатически й Н Д наоборо т, стойкий. Д анн ы е о б ухуд ш ени и прогноз а дл я пациенто в с НД, получа ющ и х адекватну ю терапи ю, отсутствую т. Е сли Н Д развиваетс я в рамка х гипотала мо - гипо фи зар но й недос таточ нос ти, прогно з определяетс я аденогипо фи - зарно й недос таточнос тью, а не НД.