Информированное добровольное согласие клиента на психологическое консультирование
Психологическое консультирование и психотерапия (в понимании психологической традиции) — это особый вид отношений, которые строятся по определенным правилам.
Я прошу Вас прочитать текст ниже, где я рассказываю о правилах терапии со мной.
Здесь и далее «психотерапия» используется, имея в виду и психотерапию, и психологическое консультирование.
I. Конфиденциальность/Нераскрытие Вашей личности.
Я не вправе раскрывать Вашу личность в качестве моей клиентки (клиента) никому и ни при каких обстоятельствах, кроме описанных ниже:
1. Если в ходе терапии я оценю риск Вашего суицида как существенный, я оставляю за собой право разыскать (используя социальные сети и поисковые системы доступные легально) людей из Вашего окружения и предупредить их о том, что Ваша жизнь в опасности. Также я оставляю за собой право действовать иными законными способами для защиты Вашей жизни.
2. Если в ходе терапии я узнаю от Вас, что Вы проявляете насилие или пренебрежение к нуждам несовершеннолетней (несовершеннолетнего), я обращусь в тот же день в органы опеки для защиты ее или его прав.
3. Если в ходе терапии я узнаю от Вас, о существующей опасности от Ваших действий для жизни третьего лица, и при этом я оцениваю эти риски как существенные, я предприму действия по защите этого третьего лица, в том числе информируя это лицо и близких об опасности исходящей от Вас.
Обращаю Ваше внимание, такое раскрытие конфиденциальности с целью защиты Вашей жизни и жизни других людей предписывается законами Российской Федерации.
II. Запрет на сталкинг.
Следуя профессиональному кодексу психолога, я не интересуюсь Вашей личностью, Вашей жизнью или Вашим окружением за пределами терапии. Я не изучаю Ваши профили в социальных сетях или профессиональных сообществах. Я не комментирую Ваши публичные высказывания доступные мне для просмотра.
III. Условия раскрытия случая.
Психологическая помощь подразумевает то, что я, будучи Вашим психологом, обсуждаю свои затруднения при работе с Вами в профессиональном кругу психологов на интервизии (обсуждение работы со старшими и более опытными коллегами).
На интервизии не раскрываются личности клиентов и подробности, которые могут позволить узнать клиента в реальной жизни, случай описывается в общих чертах с измененными именами.
Если я пожелаю опубликовать описание нашей работы, то я свяжусь с Вами дополнительно, и Вы примете решение о том, могу ли я это сделать, а если – да, то на каких условиях.
IV. Запрет двойных отношений.
Я не оказываю Вам никаких иных услуг кроме консультационных, не получаю от Вас никаких услуг, не вступаю в намеренное общение с Вами вне психотерапии, не вступаю в сексуальные или романтические отношения с Вами в период терапии и на протяжении минимум пяти лет после ее окончания.
V. Правила коммуникации.
- Для согласования или отмены встреч я прошу Вас использовать телефонные звонки/сообщения (Whatsapp) на мой мобильный телефон, номер указан на последней странице этого документа.
Если я не ответил на ваше сообщение в Whatsapp или SMS в течение 24 часов, вам следует полагать, что я не получил вашего сообщения, пожалуйста, перезвоните мне в таком случае. - Если у Вас возникнут вопросы по процессу терапии в промежуток между сессиями – используйте электронные письма, мой электронный адрес указан на последней странице.
- Я прошу не использовать для общения со мной социальные сети и мессенджеры, кроме указанных.
VI. Документирование встреч и ваше право на записи.
В процессе нашей работы я веду рукописные записи, в которых описываю ход встречи и свои мысли. У Вас есть право на получение этих записей. Я храню записи на протяжении 2 лет после окончания терапии.
Во время сессии я не веду скрытой или явной видео- и аудиозаписи, свои записи я делаю явно на бумаге, или по памяти.
Выражая желание ознакомиться с моими записями о ходе терапии, Вы должны знать, что чтение записей терапии может быть эмоционально трудным для лиц, не получивших специальную подготовку в области психического здоровья.
VII. Завершение консультирования / психотерапии.
Вы вправе закончить терапию, как только сочтете нужным, без каких-либо дополнительных условий.
Со своей стороны, я предлагаю посвятить несколько встреч завершению процесса психотерапии и подведению итогов, это поможет сделать процесс завершения психотерапии более мягким и безопасным для Вас.
VIII. Предъявление претензий.
Если Вы сочтете, что я недолжным образом повел себя по отношению к Вам, был невнимателен или нарушил правила этики, я прошу Вас обсудить Ваши претензии сначала со мной и прямо.
Тем не менее, Вы имеете полное право на публичное выражение претензий, обсуждение хода терапии с любыми лицами, в любом ключе и в любое время.
IX. Порядок оплаты сессий и Ваша ответственность как клиентки (клиента)
Принимая данное соглашение, наши встречи (сессии) будут оплачиваться в день записи на терапию по цене 1400 рублей за каждую 60-минутную сессию, первая оценочная сессия длится 30 минут – бесплатно.
Вы, будучи клиенткой (клиентом) в терапии, обязуетесь не пропускать сессии и не опаздывать.
Вы обязаны оплачивать встречу переводом на мой банковский счет сразу после записи на терапию, тем самым вы бронируете место в расписании приёма заранее, при этом банковская комиссия, если таковая имеется, уплачивается Вами. Реквизиты банковского счета указаны в договоре оказания услуг.
Если Вы отменяете нашу встречу менее, чем за 24 часа до назначенного времени, по вашей причине, то возвращается половина суммы уплаченной ранее.
Если встреча отменена Вами, или мной за 24 часа и более, вся сумма возвращается в полном размере, или переносится на другую дату и время.
Отмена сессии возможна по телефону или сообщением (Whatsapp) с учетом, что вы получили от меня подтверждение, что я видел Ваш запрос на отмену сессии.
Контактная информация и принятие договоренностей.
Подписывая данный документ, вы выражаете свое согласие с условиями, описанными выше. Если у Вас появились вопросы - ваша обязанность обсудить их со мной.
Ваше полное имя ______________________________
Ваша подпись ______________________________
Ваш e-mail (если есть) ______________________________
Ваш мобильный тел. ______________________________
Психолог: Сукманов Сергей Александрович
ИНН: 442565221119, постановка на учет налогоплательщика от 27.05.2022 г.
Мобильный телефон для СМС/ЗВОНКОВ/WhatsApp: +7-921-165-72-10
Оплата по номеру телефона: +7-921-165-72-10 (СБЕР/Тинькофф)
Оплата по номеру карты: 5469 2900 1159 1849 Сбербанк, 5536 9138 8372 4714 Тинькофф
Эл. Почта e-mail: psyholog.sukmanov@mail.ru
«__»________________2022 г.