1. Гиперкальциемия другого генеза:
— злокачестве нны е опухол и (множ ественна я ми ело м а, ра к молоч ной ж елезы, костн ы е м етастазы); уровен ь П ТГ, ка к правило, сни ж ен;
— передозировк а вита мино м D;
— саркоидо з и другие гра нулема тоз ны е заболева ния;
— редки е причин ы (тиреотоксикоз, прие м тиазид ны х диуретиков, иммобилизация, болезн ь А ддисона, передозировк а вита мино м А, почечна я недостаточность);
2. Вторичный гиперпаратиреоз (протекае т на ф он е нормокальци - е мии).
3.. С кринингово е исследовани е дл я искл ю чени я синдро мо в мно ж ественн ы х эндокринн ы х неопла зи й (см. гл. 10).
Лечение
П одходы к лечени ю определя ю тс я в ы ра ж енность ю П Г П, возрасто м и фи зически м состояние м пациента, поскольк у единственн ы м ради кальн ы м варианто м лечени я являетс я хирургическо е в м е ш ательство. 1. Хирургическое лечение: пр и солитарно й паратиром е — ее удале ние, пр и гиперплази и нескольки х П Ж Щ проводитс я парциальная, либ о тоталь на я паратиреоидэктоми я с последу ющ е й терапие й гипо -
паратиреоза.
2. Динамическое наблюдение проводитс я пр и в ы явлени и легкой в ы ра ж енност и П Г П ули ц пожилог о возраста, т.е. В то й возрастной группе, где П Г П ча щ е всего встречается. Он о допусти м о в ситуация х отсутстви я абсол ю т ны х показани й к оперативном у лечени ю (табл. 8.3). Д инамическо е набл ю дени е подразумевает определение уровн я каль ция, ф ункци и почек, артериального давлени я ка ж д ы е 6—12 месяцев, проведение костно й денсито м етри и и УЗИ почек ка ж д ы е 2—3 года.
Табл. 8.3. Показания к хирургическому лечению ПГП
| Абсолютные показания | Относительные показания |
| 1. Выраженная гиперкальциемия (> 3 ммоль/л) 2. Эпизоды выраженной гипер кальциемии в прошлом 3. Нарушение функции почек 4. Камни в почках (с симптомами или без) 5. Нефрокальциноз 6. Выраженная гиперкальциурия (> 10 ммоль/сутки) 7. Остеопороз | 1. Тяжелая сопутствующая пато логия 2. Сложность динамического наблюдения 3. Молодой возраст (< 50 лет) 4. Желание пациента |
3. Медикаментозное лечение не разработано. П репаратам и вы бора дл я лечени я остеопороз а явля ю тс я бис ф ос ф онат ы, котор ы е оказыва ю т тра н зитор но е гипокальцие мич еско е действие. И х ж е в сочетани и с регидратационно й терапие й использу ю т пр и лечени и гиперкальци ем ического криза.
Прогноз
П осле хирургическог о лечени я того ил и иног о объем а нормокальци - е ми я сохраняетс я м енее чем у 10 % пациентов, половин е из которы х
в дальней ш е м требуется повторна я операция. Рецидив ы П Г П разви ва ю тс я у V20 пациентов, прооперированны х по поводу солитарной
паратиром ы и у
! / 6
— по поводу гиперплази и П Щ Ж.
ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГ П) представляе т собо й компенсаторну ю гипер ф ункци ю и гиперплази ю П Щ Ж, развива ющ у ю с я при длитель но й гипокалъцие ми и и гипер ф ос ф ате ми и различног о генеза (табл. 8.4). П р и третичном гиперпаратиреозе происходи т развити е автоном но й гиперпродукци и паратгормон а гиперплазирова нным и П Щ Ж ил и ф ормировани е адено м ы П Щ Ж пр и длительн о сущ ествующ ем вторич но м гиперпаратиреозе.
Этиология
• П очечна я патология: хроническа я почечна я недос таточность, тубулопатии, почечны й рахит.
• К и ш ечна я патология: синдро м м альабсорбции.
• К остна я патология: остеомаляци я (се нильная, пуэрперальная, идиопатическая), болезн ь П ед ж ета.
• Н едостаточност ь вита мин а D: заболева ни я почек, заболевания печени, наследс тве нны е ф ер м ентопатии.
• Злокачественн ы е заболева ния: ми ело мн а я болезнь.
О сновн ым и причинам и ВГ П явля ю тс я почечна я недос таточность и болезн и систе м ы пи щ еварения. В соответстви и с эти м в ы деля ю т почечны й и интестинальны й ВГ П. В связи с ш ироки м использовани ем ге мо диализ а и увеличение м продолжительност и жи з н и больн ы х с Х П Н ВГП стал встречаться з начи тель н о чащ е.
Патогенез
Ра звити е ВГП пр и Х П Н связан о с нару ш ение м образовани я в почках активног о вита мин а D 3 [ 1,25-(ОН) 2 -Оз]. П рогрессиру ющ е е увеличение плазменног о уровн я неор га ническо г о ф ос ф ор а начинае тс я уже пр и сни ж ени и скорости клубочково й фи льтраци и до 60 м л/ ми н и менее. Гипокальциеми я стим улируе т секреци ю паратгормона. Почечная осте- одистрофия представляет собо й комбинаци ю остеомаляции, развива ющ ейс я при де фици т е 1,25-(ОН)2-Оз, и повы ш енно й костной резорб ци и в результате гиперпродукци и паратгормон а (рис. 8.7).
| Этиология | Почечная патология (ХПН), синдром мальабсор- бции, остеомаляция, болезнь Педжета, недоста точность витамина D, злокачественные опухоли |
| Патогенез | Нарушение образования в почках активного витамина D3 [l,25-(OH>2-D3], мальабсорбция кальция и витамина D, нарушение превращения холекальциферола в 25-OH-D3 |
| Эпидемиология | Распространенность ВГП среди пациентов с ХПН, получающих лечение гемо- или перито- неальным диализом, составляет от 45 до 70 %. У больных после гастрэктомии остеопатии встречаются примерно в 30 %. |
| Основные клини ческие проявления | Симптомы основного заболевания, боли в кос тях, слабость в проксимальных отделах мышц, артралгии, спонтанные переломы и деформация скелета, внекостные кальцинаты, кальцифилак- сия, периартикулярные кальцинаты |
| Диагностика | Нормокальциемия, ПТГТ, гиперфосфатемия, щелочная фосфатаза Т, l,25-(OH)2"D 3 i; остеопо роз, субпериостальная и субхондральная резорб ция костей; диагностика основного заболевания |
| Дифференциальная диагностика | Между заболеваниями, вызвавшими ВГП |
| Лечение | Профилактика и лечение почечной остеодист- рофии: карбонат кальция (1 г/сут) в сочетании с активными метаболитами витамина D (la-OH-D 3) |
| Прогноз | Определяется основным заболеванием и свое временностью начала профилактики органных изменений |
В основе патогенеза интестинальной формы ВГП ле жи т мальабсор бци я кальци я и вита мин а D, котора я приводи т к гиперсти м уляци и П Щ Ж. П р и заболеваниях печени развити е ВГП связан о с нару ш ение м превра щ ени я холекальци ф ерол а в 25 - OH -D3. Н аиболе е часто это про исходит пр и первично м билиарно м циррозе. П атогене з третич но г о
Рис. 8.7. Патогенез почечной остеодистрофии
гиперпаратиреоз а связа н с постепенны м ф ормирование м автоно ми и гипер ф ункциониру ющ и х П Щ Ж.
Эпидемиология
К мом ент у перевод а пациенто в на ге мо диали з гистологически е изменени я то й ил и ино й степен и в ы явля ю тс я в костно й тка н и у 90
% пациентов. Распрос тра неннос т ь ВГП среди пациенто в с Х ПН, получа ющ и х лечени е ге мо - ил и перитонеальны м диализо м, состав ляе т от 45 до 70 %. У 60 % пациенто в с уровнем креатинин а от
150 д о 400 мкмо ль/ л уровен ь интактног о паратгормон а превы ш ае т
200 пг/мл (норм а 10 -65 пг/мл). У больн ы х после гастрэкто ми и остео пати я встреча ю тс я примерн о в 30 % случаев.
Клинические проявления
Доминируют симптомы основного заболева ния, ча щ е всего Х ПН. С пецифическим и си мп то м а м и явля ю тс я бол и в костях, слабост ь в проксимальны х отделах мышц, артралгии. Могут возникат ь спон та нны е перелом ы и де ф ормаци я скелета. О бразовани е внекостн ы х
кальцинато в имеет различн ы е клинически е проявления. П р и каль - цификаци и артери й мо гут развиватьс я и ш е мич ески е изменени я (кальци фи лаксия). Н а руках и ногах могут б ы т ь в ы явлен ы периар - тикуляр ны е кальцинат ы. К альци фи каци я конъ ю нк тив ы и роговиц ы в сочетани и с рецидивиру ющ и м конъ ю нк тивито м обозначаетс я ка к синдро м «красного глаза».
Д иа гност ик а
1. Н ормокальциеми я в сочетани и с повы ш енн ы м уровнем П Т Г К ром е того, характерн а гипер ф ос ф ате мия, в ы соки й уровен ь щелоч но й ф ос ф атаз ы, ни зки й уровен ь 1,25-(ОН)2-Оз. О пределени е уровн я П Т Г рекомендуетс я при нефропа ти и л ю бог о генеза с о сни ж ение м скорост и клубочково й фи льтраци и м енее 60 %.
2. К остн ы е изменени я сходн ы с таков ым и пр и П Г П (остеопороз, субпериостальна я и субхондральна я резорбци я костей кист и и пр.).
3. Д иагностик а основног о заболева ни я (Х ПН, м альабсорбция).
Д ифференциальна я диагностик а
М еж д у заболева ниями, в ы звав ш им и ВГ П.
Л ечени е
П р и хроническо й почечно й недос таточ нос т и профилактик а остео пати и показан а пр и повы ш ени и уровн я неор га ническо г о ф ос ф ор а в плазм е более 1,5 ммо ль/л. С это й цель ю на з нача ю т активн ы е мета болит ы вита мин а D (la- OH - D 3: 0,25 — 0,5 мкг/день), при те нденци и к гипокальцие ми и — в сочетани и с препаратам и кальци я (1 г/день). П р и трехкрат но м повы ш ени и уровн я П Т Г и/ил и повы ш ени и уровн я кальци я крови более 2,6-2,7 ммо ль/ л показан а субтотальна я парати - реоидэктомия.
П рогно з
О пределяетс я основн ы м заболева ние м и своевре м енность ю начала профилактик и органн ы х изменени й (препарат ы вита мин а D пр и Х ПН).
ГИПОПАРАТИРЕОЗ
Гипопаратиреоз — заболева ние, связанно е с де фици то м паратгормо н а в результате недос таточ нос т и П Щ Ж, проявля ющ еес я синдро мо м гипокальцие ми и (табл. 8.5).
| Этиология | Послеоперационный, идиопатический (аутоим мунный): изолированный, при аутоиммунном полигландулярном синдроме 1-го типа; облу чение, инфильтративные заболевания, аплазия П Щ Ж и тимуса (синдром Di George) |
| Патогенез | Дефицит ПТГ приводит к повышению уровня фосфора в крови за счет снижения его фосфату- рического действия; гипокальциемия обусловле на снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением его мобилизации из костей и недо статочной реабсорбцией в почках |
| Эпидемиология | Распространенность в общей популяции — 0,2—0,3 %. У хирургов, часто оперирующих на щитовидной железе, развивается в 2 % случаев, при повторных операциях — в 5-15 % |
| Основные клини ческие проявления | Тетанический судорожный синдром, внекостная кальцификация |
| Диагностика | Гипокальциемия, гиперфосфатемия, ПТГ 1 |
| Дифференциальная диагностика | Транзиторный послеоперационный гипопарати реоз, другие заболевания, протекающие с судо рожным синдромом и гипокальциемией |
| Лечение | Препараты кальция и витамина D |
| Прогноз | Благоприятный |
Этиология
• П ослеоперационн ы й гипопаратиреоз.
• И диопатически й (аут оиммунн ый) гипопаратиреоз:
— изолированный;
пр и аутои мм унно м полигландулярно м синдро м е 1-го тип а (см. гл. 10).
• О блучение, инфильтративны е заболева ния.
• Ап лази я П Щ Ж и ти м ус а (синдро м D i George).
Н аиболе е частой ф ормо й являетс я послеоперационный гипопарати реоз. П р и это м он развиваетс я не стольк о в результате удалени я
ж елез, скольк о за счет нару ш ени я их кровоснаб ж ени я связи с воз никновение м фи броз а клетчатк и в зоне оперативног о вм еш ательства. Идиопатический гипопаратиреоз являетс я очен ь редки м заболевани ем. И м об ы чн о м ани ф естируе т аутои мм унн ы й полигландулярны й синдро м 1-го тип а (см. гл. 10). К райн е редки м заболева нием, при которо м встречается гипопаратиреоз, являетс я синдро м Д и Дж орд ж и (Di George): сочетани е агенези и П Щ Ж с аплазие й тим ус а и врожден ным и порокам и сердца. Д руго й редко й причино й гипопаратиреоз а являетс я разру ш ени е П Щ Ж опухолево й инфильтрацией в области шеи, а так ж е при гемо хром атозе и а ми лоидозе.
Патогенез
Д е фици т паратгормон а приводи т к повы ш ени ю уровн я ф ос ф ор а в крови, а так ж е к гипокальцие мии, обусловленно й сни ж ение м вса с ы вани я кальци я в ки ш ечнике, у м ень ш ение м его моби лизаци и из косте й и недос таточ но й реабсорбцие й в почечны х канальцах, что отчаст и связан о с у м ень ш ение м синтез а в почках l, 25(OH)2 D 3, про дукци я которого контролируетс я паратгормоном. Гипокальциеми я и гипер ф ос ф ате ми я приводя т к универсально м у нару ш ени ю про ницаемос т и клеточн ы х м е мбр а н и к повы ш ени ю нервно - мыш ечно й возбуди мо сти и судоро жн ой готов нос ти, вегетативно й лабильности, а так ж е к отло ж ени ю солей кальци я во внутренни х органа х и стенка х крупн ы х сосудов.
Эпидемиология
Распрос тра неннос т ь гипопаратиреоз а в об щ е й популяци и составляе т 0,2—0,3 %. У хирургов, часто опериру ющ и х на щ итовидно м ж елезе, это осло жн ени е развиваетс я в 2 % случаев, а при повторны х операци я х — в 5-15 %.
Клинические проявления
1.. Тетания (тетанический приступ) проявляетс я парестезиям и и фи бриллярн ым и подергиваниями, переходя щ им и в болезненн ы е то нически е судороги, протека ющ и е пр и сохраненно м сознании, си мм етричн о вовлека ющ и е сгибател и конечносте й («рука аку ш ера»,
«ко нска я стопа»), лицев ы е мышц ы («рыбий рот»), реже разгибател и спин ы (опистотонус). Х арактерн ы, н о неспецифичн ы дл я гипопара тиреоз а симптомы Хвостека (с окра щ ени е мимич еско й м ускулатур ы при постукивани и в месте выхода лицевог о нерва), Труссо (появле ние «руки аку ш ера » через 2—3 ми н после сдавлени я плеча манжет кой то номе тра) и Вейса (поколачивани е у наружно г о кра я глаз ниц ы
м ускулатур ы проявля ю тс я ларинго - и бронхоспазмом, дис ф агией, рвотой, поносом, запоро м. И з вегетативн ы х проявлени й дл я гипо - паратиреоз а характерн ы ж ар, озноб, сердцебиения, бол и в област и сердца. Э квивалентам и тета нически х судорог мо гут б ы т ь эпилепти чески е припадки.
2. Трофические нарушения и внекостная кальцификация: нару ш ени е роста волос и ногтей, де ф ект ы зубной э м али, сухость ко жи, катарак та, кальци фи каци я базальн ы х ганглиев, котора я клиническ и мож ет проявитьс я экстрапира ми дно й си мп то м атико й с хореоатетозо м ил и паркинсонизмом.
Диагностика
Гипокальциемия, гипер ф ос ф ате мия, сни ж енн ы й уровен ь П Т Г в кро ви (для пациенто в после оперативн ы х в м е ш ательст в на щ итовидно й ж елезе в ана мн ез е — необя затель но е исследование).