Фамилия, имя больного: Кертенаев Хорезмбай Нурматович
Дата рождения: 07.07 1962г.р
Место жительства: п. Байсерке Дача Карагай 2 линия б/н
Место работы: инвалид 3 группы
Дата поступления: 06.09 .2016г Дата выписки: 14.09.2016г
Клинический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания: ЦВЗ. Состояние после перенесенного ОНМК по геморрагическому типу в правой гемисфере мозжечка. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст. Артериальная гипертензия 3 ФР4. ХСН 2А. ИБС. Острый инфаркт миокарда на задней стенке без зубца Q подострое течение от 23.08.16 г. Состояние после КАГ со стентированием ПМЖВ 23.08.16г. Н2А.
Жалобы при поступлении: на сильные головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, общая слабость.
Анамнез заболевания: Со слов больного ИБС и АГ в течении 3-4 лет. Отмечает максимальный подъем АД до 240/100 мм.рт.ст. На Д учете состоит у кардиолога по месту жительство. 23.08.16 г перенес ОИМ и ОНМК. Лечился в АМКБ. После стабилизации состояния выписались и госпитализирован по желанию родственников в ЦРБ Илийской ЦРБ в хоз.расчетное отделение.
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает. Вредные привычки нет. Гемотрансфузии не было. Состоит на Д учете у кардиолога с д/з: ИБС.АГ.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает.ЧМИ зрачки: глазные щели D=S.,зрачки округлой формы D=S.Зрачковые реакция сохранена.Сухожильные рефлексы расторможены. В позе Ромберга неустойчив. Бабинского положительный с 2-х сторон.
Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 160/100 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Лабороторно-инструментальные данные:
ОАК (07 .09.2016г): Эр 4,63*1012/л; Hb 140г/л; ЦП-0,90, Л -4,4, СОЭ 35 мм/час,тромбоциты-350. Св.крови -3 мин 50 сек.
ОАК (08 .09.2016г): Эр 4,45*1012/л; Hb 136г/л; ЦП-0,91, Л -4,8, СОЭ 40 мм/час,тромбоциты-386
Б/х ан.крови (31 .08.2016г): сахар крови 4,88 ммоль/л, креатинин-83, холестерин-4,96, мочевина-6,2,общий билирубин-25,78, прямой бил-7,24,АлаТ-27, АсаТ-20; общ.белок-76,7.
ОАМ от 08.09.2016г:цв-св ж,прозр,уд вес 1010,белок -следы,эп плос 1-3 в п/зр. Лейкоциты-12-14 в п.з.
ЭКГ:ритм синусовый.ЧСС 75 в мин.Отклонение ЭОС влево. Рубцовые изменения по передней стенки ЛЖ.Гипертрофия ЛЖ,
КТ головного мозга 09.09.16 г: Состояние после перенесенного ОНМК по геморрагическому типу в правой гемисфере мозжечка. Рубцовоатрофические процессы больших полушарий головного мозга с выраженной внутренней гипертензий и гидроцефалий.
Консультация невролога: Артериальная гипертензия 3 ст ФР4. Состояние после перенесенного ОНМК по геморрагическому типу в правой гемисфере мозжечка. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.
Проведено лечение: цераксон 1000 на 100,0 физ р/р в/в,Актовегин 10,0 в/в,тиоцетам 10,0 в/в,цитофловин 10,0 на 100,0 физ р/р в/в, хартил 10 мг 1т, Лизин эсцинат 5,0 на физ.р/р 100 в/в, кетотоп 2,0 + димедрол 1,0 в/м, фенозепам 1 т на ночь, магнезия сульфат 25% - 5,0 на физ.р/р 10,0 в/в, изокет 10,0 на физ.р/р 200,0 в/в
На фоне проведенной терапии состояние значительно улучшилось, выписывается домой для дальнейшего амбулаторного лечения.
Рекомендовано:
1. Диета с ограничением приема поваренной соли, легко усваиваемых углеводов, животных жиров. Пища должна быть с достаточным содержанием белка витаминов. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не менее 2х раз в неделю, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа, геркулес).
2. Обязательно наблюдения у терапевта и невролога в поликлинике по месту жительства.
3. Контроль артериального давления
4. Клопигрель 75 мг по 1 таб * 1 раз вечром перед сном
5. Цераксон 1000 1т 2 раза № 30 дней
6. Конкор 2,5 мг 1 таб 1 раз 10:00
7. Хартил Д 10 мг 1 таб 1 раз 12:00
8. Физиотенз 0,2 мг 1 таб 1раз 18:00
9. Реабилитация в нейроинсультном центре по порталу.
10. Строгий полупостельный режим.
Лечащий врач: Кунирбаев К.Р.
27.05.2016г: Первичный осмотр терапевта
Жалобы при поступлении: на головную боль, головокружение, шум в ушах, боль в правом подреберье, кашель с мокротой.
Анамнез заболевания: со слов считает себя больной в течение многих лет страдает хроническим холециститом, базисной терапии придерживается. Данное ухудшение состояния в течение недели, когда появились вышеуказанные жалобы, лечение получала по месту жительства, улучшении не отметила, обратилась в приемное отделение ГКП на ПХВ «Илийская ЦРБ», госпитализирована в хозрасчетное отделение.
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией базисной терапии не придерживается.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: коленные суставы деформированы, болезненные. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 160/80 мм рт ст. Живот мягкий болезненный в правом подреберье. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
План обследование:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Б/Х
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. ЭХОКГ
ДЗ: Хр бронхит, обострение. Хронический холецистопанкреатит, обострение. ЦВЗ. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3.
Лечение по листу назначение
Вр Калхожаева Ж.А.
30.05.2016г Обоснование клинического диагноза.
Жалобы при поступлении: на головную боль, головокружение, шум в ушах, боль в правом подреберье, кашель с мокротой.
Анамнез заболевания: со слов считает себя больной в течение многих лет страдает хроническим холециститом, базисной терапии придерживается. Данное ухудшение состояния в течение недели, когда появились вышеуказанные жалобы, лечение получала по месту жительства, улучшении не отметила, обратилась в приемное отделение ГКП на ПХВ «Илийская ЦРБ», госпитализирована в хозрасчетное отделение.
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией базисной терапии не придерживается.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: коленные суставы деформированы, болезненные. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 160/80 мм рт ст. Живот мягкий болезненный в правом подреберье. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
ОАК (28.05.2016г):Эр 5,17*1012/л; Hb 142г/л; ЦП-0,83, Л -7,0, СОЭ 20 мм/час,тромбоциты-312
Б/х ан.крови (28.05.2016г): сахар крови 4,50 ммоль/л, креатинин-96, холестерин-4,30,триглицириды-1,24,мочевина-7,4,общий билирубин-18,24, прямой бил-4,16,АлаТ-27, АсаТ-38, амилаза-111,4,общ.белок-67,4.
ОАМ (28.05.2016г): цвет – с/ж, прозр – мутная, белок –0,033г/л, отн.плотность-1015, эпит-8-10 в п/з, лейкоциты-15-16 в п/з, эрит-3-4 в п/з,бак+.
УЗИ сердца 27.05.2016г: Брадикардия. Уплотнение корня аорты. Расширение левого предсердия. Гипертрофия МЖП, ЗСЛЖ. Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по 1 типу. Патологические потоки не выявлены.
УЗИ ОПБ от Хр холецистит. 2-х ст пиелонефрит. МКД почек.
Рграфия ОГК от 10.03.2016г: хронический бронхит.
Консультация окулиста 30.05.2016г: Ангиопатия сетчатки. Катаракта возраста неполная.
УЗДГ сосудов н/к от 27.05.2016г: Варикозные расширение вен обеих нижних конечности.
Клинический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания: Хр бронхит, обострение. Хронический холецистопанкреатит, обострение. ЦВЗ. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3.
Вр Калхожаева Ж.А.
31.05.2016г:
Жалобы: нет
Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: коленные суставы деформированы, болезненные. Грудная клетка обычной формы. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий болезненный в правом подреберье. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
На фоне проведенной терапии состояние значительно улучшилось, выписывается домой для дальнейшего амбулаторного лечения.