Этиология
1. Первичный гипотиреоз вызван действием следующих факторов:
— Гипо- или аплазией щитовидной железы;
— Врожденное нарушение синтеза тиреоидных гормонов;
— Тиреоидиты;
— Особенности питания (дефицит йода, избыток тиоцианатов, присутствующих в капусте, брюкве, репе, турнепсе, маниоке, избыток ионов кальция и лития, блокирующих захват йода);
— Врачебные действия (удаления железы, лучевая терапия, приём лекарственных препаратов).
2. Вторичный гипотиреоз (гипофизарный и гипоталамический)
— Связан с гипопитуитаризмом;
— Дефектом синтеза и транспорта тиролиберина из гипоталамуса в гипофиз.
3. Третичный (постжелезистый)
— Связан с инактивацией циркулирующих в крови Т3 и Т4, ТТГ аутоантителами, протеазами при сепсисе, панкреатите, шоке;
— Связан с низкой чувствительностью рецепторов клеток-мишеней к гормонам;
— Возможной причиной является дейодирование гормонов в периферической крови.
Патогенез
Вторичный гипотиреоз («центральный»), связан с выпадением тропной функции гипофиза (снижение продукции тиреотропина). Недостаточное поступление в организм гормонов щитовидной железы приводит к нарушению белкового, углеводного обмена, уплощению сахарной кривой после нагрузки глюкозой, к нарушению липидного, водно-солевого обмена.
Патогенез (особенно первичного) гипотиреоза определяется снижением уровня тиреоидных гормонов, имеющих спектр влияния на физиологические функции и метаболические процессы в организме. В результате угнетаются все виды обменов, утилизация кислорода тканями, тормозятся окислительные реакции и снижается активность различных ферментных систем, газообмен и основной обмен. Замедление синтеза и катаболизма белка и белковых фракций, а также процесса их выведения из организма ведет к значительному увеличению продуктов белкового распада во внесосудистых пространствах органов и тканей, в коже, в скелетной и гладкой мускулатуре.
В частности, в миокарде и в других мышечных группах накапливается креатинфосфат. Одновременно снижается содержание нуклеиновых кислот (ДНК, РНК), меняется белковый спектр крови в сторону повышения глобулиновых фракций, а в интерстиции концентрируется значительное количество альбумина, изменяется структура гемоглобина. Патогенез повышения мембранной и транскапиллярной проницаемости для белка, характерного для гипотиреоза, во многом не изучен. Предполагается возможное участие вазоактивных субстанций (например, гистамина), более вероятна связь с замедлением лимфооттока, уменьшающим возврат белка в сосудистое русло.
В сердце, легких, почках, серозных полостях и прежде всего во всех слоях кожи избыточно депонируются кислые гликозоаминогликаны (ГАГ), преимущественно глюкуроновая кислота и в меньшей степени — хондроитинсерная. Уровень ГАГ в фибробластах крови, находящейся под прямым влиянием тиреоидных гормонов, редко возрастает.
Избыток ГАГ меняет коллоидную структуру соединительной ткани, усиливает ее гидрофильность и связывает натрий, что в условиях затрудненного лимфооттока формирует микседему.
На механизм задержки в тканях натрия и воды может также влиять избыток вазопрессина, продукция которого тормозится тиреоидными гормонами, а также снижение уровня предсердного натрийуретического фактора. Наряду с тенденцией к повышению уровня внутриклеточного и интерстициального натрия имеется склонность к гипонатриемии и снижению степени концентрации внутриклеточного калия. Уменьшается также насыщенность тканей свободными ионами кальция.
Замедляются утилизация и выведение продуктов липолиза, повышается уровень холестерина, триглицеридов, в-липопротеидов.
Дефицит тиреоидных гормонов тормозит развитие ткани мозга и угнетает высшую нервную деятельность, что особенно ощутимо в детском возрасте. Но и у взрослых развивается гипотиреоидная энцефалопатия, которая характеризуется снижением психической активности и интеллекта, ослаблением условной и безусловной рефлекторной деятельности.
Ограничивается физиологическая активность других эндокринных желез и в первую очередь коры надпочечников, быстро снижающих свою функцию в условиях гипотермии. Нарушается также периферический метаболизм кортикостероидов и половых гормонов (последнее ведет к ановуляции). Однако компенсаторно повышается уровень катехоламинов, но в отсутствие тиреоидных гормонов их физиологические эффекты не реализуются из-за снижения чувствительности в-адренорецепторов. Снижение уровня тиреоидных гормонов в крови по механизму отрицательной обратной связи усиливает секрецию тиреотропного гормона и нередко пролактина. ТТГ стимулирует компенсаторную гиперплазию тиреоидной ткани, образование кист, аденом и т. д.
В основе гипотиреоидной комы лежат угнетение дыхательного центра и прогрессирующее снижение сердечного выброса, нарастающая гипоксия мозга и гипотермия как результат общего гипометаболизма в результате падения скорости основных метаболических реакций и утилизация кислорода. Наряду с угнетением дыхательного центра легочная вентиляция затрудняется из-за накопления бронхиального секрета и снижения кашлевого рефлекса. Важнейшим звеном патогенеза, определяющим тяжесть и прогноз, является гипокортицизм.
Потере сознания предшествует обычно предкоматозный период, когда концентрируются и утяжеляются основные симптомы гипотиреоза. В условиях выраженной гипотермии (30 °С и даже ниже) снижаются функции всех внутренних органов и прежде всего надпочечников. Однако температура тела при гипотиреоидной коме в редких случаях может быть и нормальной. Диагностика и дифференциальная диагностика могут быть затруднены при отсутствии указания в анамнезе на гипотиреоз или лечение радиоактивным йодом. Именно этот вид терапии приводит к отдаленному гипотиреозу, основные симптомы которого стимулируют возрастную инволюцию.
Классификация гипотиреоза
Гипотиреоз может быть приобретенный и врожденный (диагностируется сразу после рождения и может иметь любой генез). Наиболее распространенным является приобретенный гипотиреоз (более 99% случаев). Основными причинами приобретенного гипотиреоза являются:
1.хронический аутоиммунный тиреоидит (непосредственное повреждение паренхимы щитовидной железы со стороны собственной иммунной системы). Приводит к гипотиреозу спустя годы и десятилетия после своего возникновения.
2.ятрогенный гипотиреоз (при частичном или полном удалении щитовидной железы или после лечения радиоактивным йодом).
Врожденный гипотиреоз развивается в результате врожденных структурных нарушений щитовидной железы или гипоталамо - гипофизарной системы, дефекта синтеза тиреоидных гормонов и различных экзогенных воздействий во внутриутробный период (применение медикаментов, наличие материнских антител к щитовидной железе при аутоиммунной патологии). Материнские тиреоидные гормоны, проникая через плаценту, компенсируют контроль внутриутробного развития плода, у которого имеется патология щитовидной железы. После рождения уровень материнских гормонов в крови новорожденного падает. Дефицит тиреоидных гормонов вызывает необратимое недоразвитие ЦНС ребенка (в частности, коры головного мозга), что проявляется умственной отсталостью в различной степени, вплоть до кретинизма, нарушением развитие скелета и других органов.
В зависимости от уровня происходящих нарушений выделяют гипотиреоз:
1.первичный – возникает вследствие патологии самой щитовидной железы и характеризуется повышением уровня ТТГ (тиреотропного гормона);
2.вторичный – связан с поражением гипофиза, T4 и ТТГ имеют низкие уровни;
3.третичный – развивается при нарушении функции гипоталамуса.
Первичный гипотиреоз развивается в результате воспалительных процессов, аплазии или гипоплазии щитовидной железы, наследственных дефектов биосинтеза тиреоидных гормонов, субтотальной или тотальной тиреоидэктомии, недостаточном поступлении в организм йода. В ряде случаев причина первичного гипотиреоза остается неясной – в этом случае гипотиреоз считается идиопатическим.
Редко наблюдаемые вторичный и третичный гипотиреоз могут вызываться различными повреждениями гипоталамо–гипофизарной системы, снижающими контроль за деятельностью щитовидной железы (опухоль, оперативное вмешательство, облучение, травма, кровоизлияние). Самостоятельно выделяется периферический (тканевой, транспортный) гипотиреоз, вызываемый тканевой резистентностью к тиреоидным гормонам или нарушением их транспорта.