ЛЕКЦИЯ №6
Тема: «Брюшной тиф. Паратиф А и В».
Содержание
1.Понятие о брюшном тифе, паротифе А и В.
2. Этиология, эпидемиология и патогенез.
3. Симптомы и синдромы. Диагноз. Исходы. Прогноз.
4. Методы диагностики брюшного тифа.
Лабораторные работы не предусмотрены
Практическое занятие
1.С бор жалоб.
2. Документирование и анализ полученных данных.
3. Интерпретирование результатов лабораторных данных.
4. Схема истории болезни.
5. Лабораторные методы диагностики.
Самостоятельная работа - Составить тестовые задания.
Понятие о брюшном тифе, паротифе А и В.
Брюшной тиф, паратифы А и В- ИЗ сходные по своим клиническим проявлениям и патогенезу. Вызываются бактериями рода сальмонелл и хар-ся поражением лимфа-го аппарата кишечника (гл.образом тонкой кишки) бактериемией, гепатоспленомегалией, и выраженной интоксикации.
Брюшной тиф – острое из с фекально –оральным мех.перед, вызываемое Salmonella typhi, хар-ся поражением лимфатического аппарататонкой кишки, бактериемией с развитием таких основных симптомов, как лихорадка, интоксикация, нарушение функции кишечника, гепатоспленомегалия, характерная сыпь.
Этиология, эпидемиология и патогенез.
Этиология: возбудитель БТ Salmonella typhi, а паратиф А - Salmonella paratyphi А, паратиф В - Salmonella paratyphi В. S.typhi патогенна только для человека. Спор икапсул не образуют, является факультативным анаэробом. Она хорошо растет на обычных питательных средах.микробы содержат эндотоксин. В окружающей среде брюшнотифозные палочки относительно устойчивы, хорошо переносятнизкие температуры, а под действием высокой температуры гибнут. Очень хорошо S.typhi сохраняется в пищевых продуктах, солнечные лучи, 3% раствор хлорантоина, 95% этиловый спитр действуют губительно.
Эпидемиология: БТ, паратиф А относятся к антропонозам, паратиф В –зооантропонозам. Источник инфекции является больной или носительS.typhi. больной выделяет возбудителя в окружающую среду с испражнениями, мочой, слюной, мокротой. Механизм передачи- фекально-оральный. Передача возбудителя происходит водным, пищевым, бытовым путями. Факторами передачи служат инфицированная вода, пищевые продукты, предметы обихода. Наиболее интенсивное выделение микробов происходит на 3-4 неделе болезни. Особую опасность представляют бактерионосители, которые бывают острые-выделяют возбудитель до 3-х месяцев после заболевания, хронические-выделяют возбудителя свыше 3-х мес. БТ хар-ся летнее-осеннейсезонностью. Восприимчивость к БТ всеобщая. В результате перенесенного заболевания возникает стойкийпожизненный иммунитет. Титр АТ достигает махна 14-18 дни болезни, сохраняются АТ в организме в течении 2-5лет.
Патогенез
Схематично можно представить в виде последовательных стадий:
-ф.внедрения;
-ф.лимфозащитных реакций;
-ф.бактериемии;
-ф.интоксикации;
-ф.паренхиматозной диффузии;
-ф.выделения возбудителя из организма;
-ф.иммуных реакций;
-ф.выздоровления.
3. Клиника. Основные симптомы и синдромы. Диагноз. Исходы. Прогноз.
1.стадия - инкубационный период длится от 3 до 25 дней, наиболее часто 10-14 дней
2.стадия - начальный период, он соответствует примерно 1-й неделе болезни.
3.стадия - разгар болезни, приходится на 2-3неделю.
4.стадия - обратное развитие болезни.
5.стадия – реконвалесценция (выздоровление).
БТ является заболеванием с постепенным началом и медленным развитием клинической симптоматики, которая достигает своего мах к 8-9 дню.
2 стадия. Токсическое действие возбудителя на ЦНС проявляется уже с первых дней заболевания. Больной теряет интерес к окружающему, неохотно отвечает на вопросы, апатичен. Снижается аппетит, нарастает общая слабость.
Ведущий признак БТ это лихорадка. Диагностическое значение приобретает ряд ее особенностей: начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки проявления и характер органных поражений.
В типичных случаях лихорадка при БТ нарастает постепенно, ступенеобразно, достигая мах цифр к концу 1-ой недели заболевания, далее Т устанавливается на постоянно высоких цифрах с небольшим суточным колебанием в 1градус.
Характерный признак БТ- головная боль. Она наиболее выражена в первые дни. Головная боль умеренная, упорная, разлитая, в большинстве случаев не сопровождается менингиальными знаками. Также важным симптомом заболевания является плохой сон. Таким образом триада таких симптомов как лихорадка, головная боль и расстройство сна является ведущей, уже с первых дней, в клинике БТ.
Язык: сухой, утолщен, отечен, с отпечатками зубов, покрыт по центру коричневым налетом, края и кончик от налета свободны (фулигинозный язык).живот урчит в правой подвздошной области,умеренно вздут,за счет развития пареза кишечника, безболезненный. При перкуссии определяется притупление звука в илеоцекальной области, за счет гиперплазии мезентериальных лимфоузлов- симптом Падалка.
К концу 1-недели гепатоспленомегалия. Кожа бледная сухая, СЫПИ НЕТ. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, АД снижено, пульс-брадикардия. В этот период болезни, самым достоверным методом лабораторной диагностики является бактериологический метод. Материалом для бактериологического исследования на первой неделе заболевания служит только кровь. Процесс выделения и индефикации возбудителя довольно длительный. Окончательный результат получают на 8-10 день с момента забора материала. Информативен ОАК - в котором с 3-4 дня болезни выявляют лейкопению, лимфоцитоз, тромбоцитопению, СОЭ умеренно увеличена. В ОАМ - альбуминурия, ед.эритроциты и лейкоциты.
В 3 стадию -разгар болезни температура и интоксикация достигают своего максимума. Развивается так называемый статус тифозус. При тяжелом течении заболевания возможны спутанность сознания, нечеткая ориентация в пространстве, бред, возможен психоз, галлюцинации, потеря сознания. Головная боль, по мере нарастания лихорадки и интоксикации уменьшается, однако может определяться ригидность затылочных мышц, как проявление менингизма или истинного брюшнотифозного менингита. Характерен внешний вид больного: он малоподвижен в постели, амимичен, взгляд отрешенный. Кожа сухая, бледная с 8-9-10 дня может появляться сыпь. Элементов сыпи обычно немного, их можно сосчитать. Представляют они собой бледно0розового цвета пятнышки диаметром 103 мм, с четкими границами, слегка выступающие над поверхностью кожи, исчезающие при надавливании или растягивании кожи. Каждый элемент сохраняется 3-4 дня, затем исчезает, не оставляя после себя рубца. В течении лихорадки розеолы могут подсыпать. Локализуется сыпь преимущественно на коже живота, боковых и передних отделах грудной клетки, реже –спине. Со стороны ССС сохраняется брадикардия, гипотония. Возможно развитие коллапса. Со стороны органов дыхания - возможно развитие бронхита, вторичной пневмонии. Со стороны ЖКТ нарушение стула: понос в виде «горохового пюре» или запор. Со сторины мочеполовой системы – олигурия, альбуминурия. В редких случаях возможно появление симптома Филипповича- желтушное окрашивание ладоней и подошв, как результат нарушения каротидного обмена. В разгар заболевания становятся положительными капро- и уринокультура. Эти методы используют для подтверждения диагноза в разгар заболевания, а в дальнейшем и для контроля эффективности лечения и выявления бактерионосительства. Так же материалом для бак.исследования в этот период болезни могут служить ликвор (применингите), прунктат костного мозга, содержимое розеол, мокрота при пневмотифе
Со 2-й недели болезни для подтверждения диагноза могут применяться серологические методы диагностики.
4 стадия ( обратное развитие болезни) и 5 стадия реконвалесценция.
По течению выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы БТ. Критериями тяжести являются высота и длительность лихорадки, степень выраженности интоксикации, а также наличие осложнений. У 2-5% переболевших БТ формируется носительство. ИСХОДЫ: У части больных возможно развитие рецидива (ранние 1,5-3нед, поздние после 21 дня и до 2-3 мес.), бактерионосительство, летальный исход.
Особенности паратифа А: острое начало; ремитирующая (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5—2°С, но при этом температура не снижается до нормальных цифр)
Иногда гектическая суточные колебания температуры тела в пределах 3-5°С, при этом быстрый подъем температуры с быстрым спадом, повторяется несколько раз в сутки.
- имеются признаки поражения дыхательных путей (кашель, боль в горле, осиплость голоса), часто в сочетании с диспепсическими явлениями;
- кожа гиперемирована, склеры инъецированы, гиперемирована слизистая ротоглотки, нередко имеются признаки фарингита;
- сыпь появляется на 5-7 день, розеолезно-папулезная, распологается не только на туловище, но и на сгибательных поверхностях верхних конечностей;
- запоры и расстройства стула встречаются с одинаковой частотой;
- бывают ознобы, потливость;
- тифозный статус возникает редко;
- чаще выявляют нормоцитоз или лейкоцитоз;
- чаще дает рецидивы, но реже осложнения в виде кровотечений и перфораций.
Особенности паратифа В:
- кроме человека болеют крупный рогатый скот, птицы;
- инкубационный период- 5-8 дней;
- острое начало с гастроинтерстинального синдрома;
- в начальный период ознобы, потливость;
- температура держится обычно 1-5 дней и бывает субфебрильной или ремитирующей;
- сыпь может отсутствовать или появляться на 4-5 день, может быть обильной, полиморфной иногда на лице;
- в ОАК лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
Обоснование и формулировка диагноза
При постановке диагноза брюшного тифа записывают сам диагноз и его обоснование.
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные (инструментальные) данные, на основании которых поставлен диагноз «брюшной тиф».
Примеры диагноза: (нозология, клиническая форма, степень тяжести, длительность и/или характер течения)
НАПРИМЕР: Брюшной тиф средней степени тяжести, острое течение (выделена
Salmonella Typhi из крови дата анализа).
Осложнения: кишечное кровотечение дата или др.
Сопутствующее заболевание.
Осложнения БТ:
Специфические – вызванные с.тифи- ТИШ, кишечное кровотечение, перфорация кишечника, перитонит.
Неспецифические осложнения ( могут развиваться в любой период болезни за счет снижения иммунитета и активации вторичной флоры): пневмонии, менингит, паратит, неврит, остеомиелит.
ТИШ развивается, в период разгара, возникновение его обусловлено массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов.
Кишечное кровотечение, перфорация кишечника возникает в период образования и очищения язв (3-4нед). Перфоративные отверстия могут быть как единичные так и множественные. Локализуются преимущественно в дистальных отделах подвздошной кишки (нижний отдел тонкой кишки).
Заподозрить перфорацию помогают такие симптому как:
Защитное напряжение мышц живота
- отсутствие дыхательной экскурсии брюшной стенки
- более интенсивнее, чем в предыдкщие дни боль в животе
- симптомы раздражения брюшины.
После перфорации развивается перитонит.
Прогноз: Без АБ терапии умирают приблизительно 12% больных. В случае своевременного лечения летальность составляет 1%. Большинство смертельных случаев происходит среди плохо питающихся людей, младенцев и пожилых. Оглушение, кома или шок свидетельствуют о тяжелой болезни и неблагоприятном прогнозе. Осложнения встречаются главным образом у пациентов, которые не лечились или лечение было начато слишком поздно.
Диагностика
Культуральное исследование (выделение чистой культуры)
Следует получить посевы крови, кала и мочи. Вследствие того, что резистентность к препаратам является распространенной, необходимо проводить стандартное определение чувствительности. Гемокультуры обычно положительны только во время первых 2 нед. болезни, а посевы кала, как правило, положительны в течение 3–5 нед. Если эти посевы отрицательны, а брюшной тиф все же