Агрессивные конкурентные тенденции > страх из-за неудачи или мести > усиление зависимых желаний > чувство неполноценности > реактивация агрессивного соперничества > тревога и подавление агрессивных враждебных импульсов > артериальная гипертензия.
4. ПСИХОГЕННЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ И МИГРЕНЬ
По причине исключительного разнообразия этиологических факторов, вызывающих головные боли, в современной медицинской литературе принято считать, что головная боль — это прежде всего симптом, а не нозологическая форма. Расстройства практически любого органа могут провоцировать с помощью рефлекторных механизмов вторичные физиологические изменения в черепной коробке, вызывающие субъективные болевые ощущения. Достоверно установленными причинными факторами являются желудочно-кишечные расстройства (особенно часто — острая диспепсия и запор), заболевания почек, гипертония, астенопия, инфекция околоносовых пазух, расстройства печени и желчного пузыря, опухоль мозга. Во всех этих случаях головная боль является одним из следствий основного заболевания.
Отдельную группу представляет так называемая гис-таминная головная боль аллергического происхождения. Она может быть воспроизведена экспериментально с помощью введения инъекции гистамина.
Механизмы, являющиеся причиной возникновения боли, различны, но большинство исследователей считают основным фактором изменение диаметра черепных сосудов и сдавливание жидкого содержимого черепной полости, что приводит к усилению внутричерепного давления. Боль локализуется в симпатических волокнах кровеносных сосудов; мозговое вещество само по себе не обладает чувствительностью.
Если не считать этих рефлекторных феноменов, то эмоциональное происхождение некоторых головных болей можно полагать достоверно установленным. Литература изобилует описаниями того, как утомление и различные виды эмоционального стресса могут становиться причиной головных болей, принимающих форму тупой боли, давления, пульсации или иных субъективных ощущений.Имеются также, чаще всего в психоанализе, описания отдельных случаев, где головная боль является первичной и возникает в качестве конверсионного симптома с определенным символическим значением((((КОНВЕРСИОННОЕ РАССТРОЙСТВО, ранее именовавшеесяистерией, – это изменение либо утрата сенсорной или моторной функции, указывающее на физическое (органическое) нарушение, которое, однако, не обнаруживается. Такие симптомы являются выражением психологического конфликта или психологической потребности (например, «уйти» от психосоциального стресса). Термин «конверсия» (букв. «превращение», «преобразование») относится к причине расстройства, которая, будучи чисто психологической, выражает себя не на психологическом уровне (скажем, тревогой), а соматическими (телесными) симптомами.))))
Абрахам (Abraham — 2) описал пациента, который с помощью своей головной боли выражал феминную идентификацию со своей матерью, страдавшей такой же головной болью. Головная боль давала пациенту пассивное мазохисте кое удовлетворение. Фенишел (Fenichel — 83) описал случай, когда головная боль символизировала глистов, которыми пациент страдал в детском возрасте. Глисты в его бессознательном ассоциировались с фека
лиями. Основой конверсионного симптома являлось символическое уравнение: фекалии — мысли. В случае, описанном Сейденбергом (Seidenberg — 209), пульсирующая головная боль была выражением подавляемых сексуальных желаний, символически изображая эрекцию. Гутхейл (Gutheil — 108) описывает пациента, у которого приступы мигрени завершались после сексуального оргазма. Иногда пациенту нужно было достичь нескольких оргазмов для того, чтобы организм расслабился и приступ прекратился. У меня имелась возможность исследовать головную боль у девственницы средних лет: она ощущала боль как внутреннее давление, угрожающее разорвать ее череп; это ощущение являлось символическим выражением подавляемого желания забеременеть.
В качестве конверсионного симптома головная боль может иметь множество символических значений, определяемых субъективными потребностями каждого конкретного пациента. Остается открытым вопрос, имеются ли в основе этих конверсионных симптомов какие-либо локальные физиологические изменения. Они могут относиться к категории сенсорных расстройств истерического характера (психогенная боль) по типу парестезии, гиперестезии и анестезии, при которых локальные изменения отсутствуют, а имеет место общий процесс в высших сенсорных центрах мозга, проявляющийся непосредственно в субъективных ощущениях.
МИГРЕНЬ
Исключительное этиологическое значение эмоциональных факторов при мигрени признается очень многими авторами. Их наблюдения частично охватывают типичные провоцирующие факторы и частично — лич18^
ностные черты, являющиеся общими для пациентов, склонных к мигреням. Турэн и Дрэйпер (235) описали «конституциональный» тип личности, характеризующий тип, обладающий склонностью к мигреням. Физически такие пациенты обладают акромегалоидными чертами; для них характерно отстающее эмоциональное развитие и опережающее интеллектуальное. Сексуальная адаптация у них неудовлетворительна. Согласно этим авторам мигрени впервые появляются в тот момент, когда пациент выходит из-под родительского крыла и на-. чинает жить самостоятельно. Авторы отмечают чрезмерную зависимость от матери, от которой пациент совершенно неспособен отпочковаться самостоятельно.
Гарольд Вольфф (Harold Wolff — 257) помимо своей фундаментальной работы по физиологии мигрени провел серию исследований типичных личностных особенностей таких пациентов. Он выделил компульсивные черты характера, перфекционизм, амбициозность, чрезмерное соперничество, ригидность и неумение переложить ответственность на кого-то другого. Согласно Вольффу у этих пациентов имеется хроническая обидчивая установка, возникающая из их неспособности справиться с ответственностью, компульсивно возложенной ими на себя для того, чтобы оправдать свои пер-фекционистские амбиции. Вследствие фрустрации этой установки возникает напряжение и утомление, до-тех пор пока какое-либо внешнее событие не обострит их вездесущую обидчивость и не спровоцирует приступ мигрени. Согласно многочисленным клиническим данным большое количество пациентов, страдающих мигренями, демонстрируют внешние установки, характерные для так называемых компульсивных типов характера. Большее впечатление, однако, производит единообразие провоцирующих эмоциональных факторов.
В большей части публикаций по психологии мигреней упоминаются вытесняемые или подавляемые агрессивные импульсы.
Распространенной прелюдией для начала приступа мигрени является состояние сдерживаемого гнева.
Как показывают эти наблюдения, подавляемые агрессивные импульсы, бесспорно, имеют прямую и специфическую корреляцию с приступами мигрени. Описываемая указанными авторами связь характерных личностных свойств с мигренью состоит в том, что типы личности, склонные подавлять свои агрессивные импульсы, в большей степени также склонны к возникновению приступов мигрени. Этим объясняется тот факт, что среди лиц, страдающих мигренями, обнаруживаются такие различные типы, как самоподавляющая личность,. сдержанный тип «благодетеля», описанный Кнопф, и компульсивная личность, описываемая Вольффом. Подавляемая агрессия, однако, является чрезвычайно распространенным свойством у многих типов личности. Таким образом, мы снова сталкиваемся с вопросом о специфичности в психосоматическом исследовании. В чем заключаются специфические психодинамические факторы, отвечающие за то, что у одного подавляющего агрессию пациента развивается гипертония, у другого артрит, а у третьего мигрень?
Возможно, что при мигрени возникает то же состояние, которое отмечалось при гипертонии, — а именно отсутствие специфических психоневротических симпто
мов, подходящих для того, чтобы фильтровать сдерживаемые враждебные импульсы. Но даже если все это действительно так, все равно вопрос о выборе соматического симптома По-прежнему остается без ответа. При выборе конкретного органа может иметь значение вывод Фромм-Райхман о том, что агрессивная завистливая установка'в подобном случае специфически направлена против интеллектуальных достижений. Наследственная природа мигреней, признаваемая большинством клиницистов, указывает на конституцибнальные факторы, по-видимому, имеющие отношение к индивидуальным характеристикам мозгового кровообращения. \
В этой связи также немаловажно то, как соотносятся:
с одной стороны — мигрень и гипертония, а с другой — мигрень и эпилепсия. Головная боль иногда является вторичным симптомом гипертонии. Такое сочетание, однако, может иметь как конституциональную, так и психодинамическую основу.
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫПРИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫПРИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ,
До настоящего времени практически не проводи-! лись систематические исследования в области кожных заболеваний, хотя в литературе описано много более | или менее не связанных между собой наблюдений. Ис- | черпывающий обзор литературы по этому вопросу чита- | тель может получить в статье Стоукса и Бирмана (Stokes ^ & Beerman — 221).
Хорошо известно, что кожа является важным opra- j ном для выражения эмоций. Этот факт иллюстрируют, такие явления, как покраснение от стыда или зуд от нетерпения. Кожа, составляющая поверхность тела, — это | соматический локус эксгибиционизма. Определенные рефлекторные изменения в коже, такие, как бледность, румянец, потение, являются компонентами эмоциональных состояний гнева и страха. Пиломоторная реакция на тревогу особенно заметна у кошек, но встречается также и у людей; эту реакцию хорошо иллюстрирует выражение «волосы дыбом встали».
Кожа является также важным сенсорным органом и существенно затрагивается такими конверсионными симптомами, как, например, анестезия, парестезия и
гиперестезия. И наконец, центральное место в психологии кожи занимает ощущение боли. Мазохистские тенденции поэтому должны быть тесно связаны с кожей. Как пишет Джозеф В. Клаудер (Joseph V. Klauder — 132), «душа влияет на кожу сильнее, чем любой другой орган... Кожа — это орган, который по своей значимости для выражения эмоций сравним только с глазом». Он перечисляет следующие кожные состояния, при которых «психологические феномены служат мотивом или являются определяющим фактором»:
Румянец
Бледность
«Гусиная кожа»
мотивируются эмоциями
Мурашки по коже
Изменение потоотделения
(Дермографизм — вегетативно-сосудистая дистония — эритематозная экзема — антионевротический отек — острая экзема (острый дерматит)
Крапивница, острая или хроническая
Отек (ангионевротический отек, истерический отек)
Зуд, локализованный или генерализованный
Фобии, имеющие отношение к коже
Невротические экскориации: дерматотлазия (Фур-нье), самоповреждения (без сознательного намерения;
различного психогенеза)
Искусственный (артифициальный) дерматит (мифо-мания Дюпре — умышленное нанесение самоповреждений)
Устойчивые болевые ощущения и сенсорные расстройства (топалгия Блока, например, глоссалгия)
Ангиоспазм (так называемый симптом мертвых пальцев)
Внезапная потеря волос (гнездное облысение) или внезапное поседение Трихотилломания Трихокриптомания Стигматы Татуировки Кожные явления психогенной природы при аллергии
Клинические наблюдения кожных проявлений в составе невротической симптоматологии включают такие I состояния, как нейродермит, экзема, ангионевротичес- g кий отек, крапивница и зуд. Некоторые авторы также | упоминают эмоциональные факторы при себорее, дис- | гидрозе и псориазе. Еще в 1916 году Джеллиффе и Эванс (Jelliffe и Evans — 124) описали случай псориаза, утверждая, что психологические факторы — то есть эксгиби-ционистские тенденции — имеют в этой ситуации первостепенное этиологическое значение.
В нескольких случаях мною наблюдался следующий динамический паттерн. Демонстрация тела для того, чтобы получить внимание, любовь и одобрение, — другими словами, эксгибиционизм — используется как орудие соперничества и вызывает чувство вины. Согласно закону талиона, наказание должно быть соизмеримо преступлению; кожа, используемая в качестве средства эксгибиционизма, становится объектом болезни. Ф. Дойч и Р. Наделл (F. Deutsch и R. Nadell — 62)
также описывали нарциссические и эксгибиционистские личностные черты.
При этих заболеваниях большое этиологическое значение имеет расчесывание. Психоаналитические исследования показали, что важным фактором расчесывания являются агрессивные импульсы, которые вследствие чувства вины отклоняются от своей первоначальной цели и оборачиваются против самого человека
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНДОКРИННЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Развитию клинического синдрома могут предшествовать различные проявления эмоционального напряжения. Таким образом, в исследовании Маранона (Магапоп — 145) 28% из 159 больных с гипертиреозом сообщили, что их болезнь была спровоцирована каким-либо эмоциональным сдвигом; Конрад (Conrad — 49) выявил наличие психотравмы у 94% из 200 исследовавшихся пациентов. Похожие наблюдения сообщались
многими другими исследователями (Bram; Goodall & | Rogers; Moschcowitz; Wallace; Mittelmann — 38, 103, ', 170, 238, 164). Когда это заболевание только начинало изучаться, значение психических факторов как прово-;
цирующих агентов произвело на некоторых ученых настолько сильное впечатление, что было принято считать: сильный эмоциональный шок может нести ответственность за возникновение определенной формы гипертиреоза, которая была обозначена как «Базедов, шок». В этой связи Москович (Moschcowitz) отметил частоту, с которой эмоциональный кризис, вовлекающий большую группу людей, может провоцировать болезнь у многих индивидуумов.
Кроме своего этиологического значения, эмоциональные изменения составляют важную часть симптоматологии. Помимо увеличения щитовидной железы, ^ экзофтальма, потливости и тремора, тахикардии, уве-1 личенной скорости основного обмена, увеличения содержания йода в крови, диареи и других признаков расстройства вегетативной регуляции имеются характерные психологические изменения, такие, как раздражительность, колебания настроения, бессонница и тревожность, представляющие собой неотъемлемую часть общей клинической картины. Эти эмоциональные изменения могут быть вызваны путем введения избыточного количества тироидного гормона и могут поэтому рассматриваться как прямое следствие гиперфункции щитовидной железы. Остальные симптомы — как будет показано далее — являются нейрогенными.
Провоцировать гипертиреоз могут многие факторы, но наиболее распространенными являются психическая травма и сильный эмоциональный конфликт. Важность эмоциональных факторов подтверждается тем постоянством, с которым эмоциональные расстройства предшествуют наступлению болезни, и поразительным сходством эмоциональных факторов и структуры личности больных.
Некоторые исследователи описывали психодинамику гипертироидных больных. Льюис (Lewis — 138, 139) был поражен сильной инцестуозной фиксацией на отце с преобладанием фантазий, связанных с оплодотворением, которую проявляла женщина с гипертиреозом. Единственный мужчина, исследованный Льюисом, обнаруживал гомосексуальные желания и напоминал женщин ввиду сильного инвертированного эдипова комплекса, основанного на идентификации с женщиной.
Психоанализ трех женщин с гипертиреозом произвел впечатление на Конрада (49), который обнаружил у них крайнюю зависимость от матери, страх потери любви и пристанища, а также страх забот, предположитель но связанных с ролью матери, и в результате — труд-] ность идентификации себя с матерью. Конрад провел также широкое анамнестическое исследование таки^ больных и обнаружил статистически значимую частоту потери матери в раннем детстве, особенно при рождении ребенка. Некоторые пациенты мужского пола также обнаруживали чрезмерную зависимость от своих матерей. По-видимому, специфическим фактором, общим для всех больных, является трудность смены роли вос-питуемого на роль воспитателя.
Лидс (Lidz) также описывал необычную привязанность к родителям у двенадцати своих пациентов (140).
Результаты исследования Миттельманом шестидесяти больных были менее специфичны. Он подчеркивал чрезмерную зависимость от родителей и строгие требования. Он отмечал роль психотравмы, воздействующей на чувствительные точки больного.
Браун и Гильдеа (Brown и Gildea — 40) описали сходство характерных черт личности до наступления клинического синдрома у пятнадцати исследовавшихся ими пациентов. Они отметили, что пациенты испытывали сильное чувство личной незащищенности, чувство ответственности, у них отмечалась тенденция контролировать внешние проявления эмоций. Все, что могло угрожать их защищенности путем длительного напряжения или внезапного эмоционального шока, могло спровоцировать гиперфункцию щитовидной железы. Хотя авторы и не ставили на этом акцент, но в описанных историях болезни невооруженным глазом видны борьба за защищенность и попытки добиться защищенности своими собственными силами.
У некоторых больных наиболее выступающей чертой личности, начиная с детства, было принятие материнской роли; таким образом, они становились вторыми матерями для своих младших братьев и
сестер.
Такое эмоциональное расхождение проявляется в
различных формах — компульсивное побуждение забеременеть, несмотря на страх беременности, или попытка преодолеть страх с помощью самодостаточности, которой пациент пытается достичь путем идентификации с человеком, в отношении которого направлены фру-стрированные зависимые желания. Аналогично страх смерти, преодолеваемый желанием дать жизнь ребенку. Потеря матери, превозмогаемая, когда пациентка сама становится матерью. Оно может также выражаться в фантазиях о беременности, как отмечает Нолан Льюис (Nolan Lewis). Во всем этом проявляется постоянное стремление преодолеть тревогу, которым объясняется высокая частота фобий у гипертироидных пациентов
(Ficarra & Nelson — 86).
Исключительной и поразительной особенностью является высокая частота сновидений про смерть, гробы, призраков и мертвых, спонтанно рассказываемых такими пациентами.
Это постоянное усилие, направленное на достижение самодостаточности, потребность пациента стать преждевременно независимым, можно объяснить тем, что тревога, возникающая из-за угрозы для защищенности в раннем детстве, не может быть устранена с помощью зависимости от других.