ANAMNESIS MORBI
Болеет около 38 часов, когда стал отмечать боли в мезогастральной области. Лекарственные препараты принимал(какие не помнит). Со временем боли появились в правой подвздошной области, которые усиливаются при повороте на левый бок. Вызвал скорую помощь, доставлен в приемный покой ГБ №1, госпитализирован.
ANAMNESIS VITAE
Родился 28 июля 1956 года. Место рождения Алтайский край, г. Барнаул. Родился доношенным, воспитывался в полной семье.
Физически и интеллектуально рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу, закончил 11 классов, образование среднее техническое-слесарь. Семейное положение-холост.
Сопутствующие заболевания: атеросклероз артерий нижних конечностей.
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Гемотрансфузий не было.
Операции: по поводу правосторонней паховой грыжи.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Хронические интоксикации:бросил курить 2 года назад.
Генеалогический анамнез: наследственность не отягощена.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности, эластичность умеренная, тургор сохранен. Периферические лимфатические узлы доступны пальпации, не увеличены, безболезненные, подвижные.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 82 уд/мин.
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи нет.
Почки не пальпируются, при пальпации по ходу мочеточников болезненности нет.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.
Status localis
Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует, не вздут. При пальпации: болезненный и умеренно напряженный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный в правой подвздошной области. Также определяются: Перитониальные симптомы Крымова, Думбадзе. Мышечно-тонические симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова. Симптомы связанные с изменением положения тела Ситковского, Бартомье-Михельсона. После операции:
На передней брюшной стенке в правой подвздошной области имеется несколько разрезов после видеолапароскопической аппендэктомии. В местах разрезов легкая гиперемия, гнойных выделений нет. Окружающие ткани не изменены. Брюшная стенка напряжена локально, вокруг разрезов.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного на момент поступления: боли в мезогастральной области-постоянные, тупые, ноющие, средней интенсивности, не купируемые лекарственными препаратами, далее спустились в правую подвздошную область, сухость во рту, повышение температуры тела до 37,6 (восполительный процесс)
На основании анамнеза заболевания: болеет около 38 часов, когда стал отмечать боли в мезогастральной области(острое начало). Со временем боли появились в правой подвздошной области- симптом Кохера- Волковича. Стали усиливоться при повороте на левый бок- симптом Ситковского. На основании объективного исследования: Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует, не вздут. При пальпации: болезненный и умеренно напряженный в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области говорит о том, что в патологический процесс вовлечена брюшина, также положительные перитониальные симптомы -Крымова, Думбадзе. Мышечно-тонические симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова. Симптомы связанные с изменением положения тела Ситковского, Бартомье-Михельсона.
Можно поставить диагноз: «Острый флегмонозный аппендицит».
Дополнительные методы обследования:
Клинический анализ крови (общее количество лейкоцитов, содержание нейтрофилов).
Общий анализ мочи.
УЗИ органов брюшной полости (для диф. диагностики).
Лапароскопия.
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови Нв –160г/л, Эр – 4,23 *1012/л,, Лейкоциты – 5,9* 109/л,,Б-0, Э-4, П-2, С-46, лимфоциты-34, моноциты-12, СОЭ – 17 мм/ч.
Общий анализ мочи Цв.- соломенный, прозрачность - полн., реакция кислая, удельный вес- 1030, белок и глюкоза отсутствует, эпителий - 1-2 клетки в поле зрения, лейкоциты – 3-4 в п/зр., эр- ед. в п/зр.
Клинический диагноз.
На основании жалоб больного на момент поступления: боли в мезогастральной области-постоянные тупые, ноющие, средней интенсивности, не купируемые лекарственными препаратами, далее спустились в правую подвздошную область, сухость во рту, повышение температуры тела до 37,6 (восполительный процесс).
На основании анамнеза заболевания: болеет около 38 часов, когда стал отмечать боли в мезогастральной области(острое начало). Со временем боли появились в правой подвздошной области- симптом Кохера- Волковича. Стали усиливоться при повороте на левый бок- симптом Ситковского. На основании объективного исследования: Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует, не вздут. При пальпации: болезненный и умеренно напряженный в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области говорит о том, что в патологический процесс вовлечена брюшина, также положительные перитониальные симптомы -Крымова, Думбадзе. Мышечно-тонические симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова. Симптомы связанные с изменением положения тела Ситковского, Бартомье-Михельсона.
На основании результатов дополнительных методов исследования: в крови Нв –160г/л, Эр – 4,23 *1012/л, лейкоциты-5,9* 109/л, Б-0, Э-4, П-2, С-46, лимфоциты-34, моноциты-12, СОЭ – 17 мм/ч.- СОЭ незначительно повышено
В мочи Цв.- соломенный, прозрачность - полн., реакция кислая, удельный вес- 1030, белок и глюкоза отсутствует, эпителий - 1-2 клетки в поле зрения, лейкоциты – 3-4 в п/зр., эр- ед. в п/зр.-без изменений
Можно поставить диагноз: «Острый флегмонозный аппендицит».
Дифференциальная диагностика аппендицита
1. Перфоративная язва желудка и 12-ти персной кишки
2. Острый холецистит
3. Острый панкреатит
4. Правосторонняя почечная колика
5. Правосторонний пиелонефрит
6. Острый гастроэнтерит
1.При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки характерны кинжальные боли, которые появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, появление тупости в отлогих местах, исчезновение печеночной тупости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.
2. Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Положительные симптомы Грекова-Ортнера, Керра, Мюсси, Георгиевскова. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2оС).
3. Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.
4. Правосторонняя почечная колика боль в правой подвздошной области, рвота, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, боль носит острый схваткообразный характер, иррадиирует в правую паховую область, половые органы, правое бедро. Живот мягкий, безболезненный, отрицательны аппендикулярные симптомы. Нормальный пульс, температура тела, лейкоцитоз. В моче большое количество свежих эритроцитов. Конкремент в правой почке или мочеточнике по данным УЗИ.
5.Острый гастироэнтерт отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.
Лечение
Острый аппендицит является абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству.
Операция видеолапароскопическая аппендэктомия.
В ас. Условиях под интубационным наркозом наложен карбоксиперитонеум. В 3-х типичных точках введины камера и инструменты. В брюшной полости небольшое количества мутного выпота, преимущественно в малом тазу. Желчный пузырь без восполительных изменений. Печень не увеличена, коричневого цвета, поверхность гладкая. В проекции сальниковой сумки отека, инфильтрации, очагов стеатонекроза нет. Петли тонкой кишки гиперемированы в нижних отделах, не вздуты, с активной перистальтикой. Толстый кишечник без видимых патологий. Купол слепой кишки расположен типично. Червеобразный отросток в правой подвздошной области в рыхлом инфильтрате. Аппендицит багрово-синюшнево цвета, инфильтрирован, напряжен- флегмонозный аппендицит. Червеобразный отросток частично фиксирован, выделен, брыжейка отростка клипирована, отечна. Затем наложена эндопетля на основание аппендикса, отсечен с коагуляцией, удален из брюшной полости. Брюшная полость многократно санирована раствором хлоргексидинадо чистых вод. Контроль гемостаза- сухо, 1 дренаж в малый таз. Десуфляция. Швы на раны.
Макропрепарат: аппендицит размерами 10,0*1,5 см, багрова-синюшново цвета, увеличен, напряжен, с инъекцией сосудов брюшины.
Заключительный диагноз
На основании жалоб больного на момент поступления: боли в мезогастральной области-постоянные тупые, ноющие, средней интенсивности, не купируемые лекарственными препаратами, далее спустились в правую подвздошную область, сухость во рту, повышение температуры тела до 37,6 (восполительный процесс).
На основании анамнеза заболевания: болеет около 38 часов, когда стал отмечать боли в мезогастральной области(острое начало). Со временем боли появились в правой подвздошной области- симптом Кохера- Волковича. Стали усиливоться при повороте на левый бок- симптом Ситковского. На основании объективного исследования: Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует, не вздут. При пальпации: болезненный и умеренно напряженный в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области говорит о том, что в патологический процесс вовлечена брюшина, также положительные перитониальные симптомы -Крымова, Думбадзе. Мышечно-тонические симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова. Симптомы связанные с изменением положения тела Ситковского, Бартомье-Михельсона.
На основании результатов дополнительных методов исследования: в крови Нв –160г/л, Эр – 4,23 *1012/л, лейкоциты-5,9* 109/л, Б-0, Э-4, П-2, С-46, лимфоциты-34, моноциты-12, СОЭ – 17 мм/ч.- СОЭ незначительно повышено
В мочи Цв.- соломенный, прозрачность - полн., реакция кислая, удельный вес- 1030, белок и глюкоза отсутствует, эпителий - 1-2 клетки в поле зрения, лейкоциты – 3-4 в п/зр., эр- ед. в п/зр.-без изменений.
Проведенной дифференциальной диагностики, а также проведенного оперативного вмешательства- видеолапароскопическая аппендэктомия и полученного макропрепарата (аппендицит размерами 10,0*1,5 см, багрова-синюшново цвета, увеличен, напряжен, с инъекцией сосудов брюшины), можно выставить окончательный диагноз: «Острый флегмонозный аппендицит»
Дневник
26.06.12
Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Температура 36,6 С. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов, ЧДД 18/мин. Живот мягкий, слабо болезненный в области операции, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; наложена чистая асептическая повязка.
Rp: Promedoli 2%- 1ml S: вводить по1 мл в/м 3 раза в день
Rp: Dimedroli 1%- 2ml S: вводить по 2 мл в/м 3 раза в день
Rp: Ampicillini 1,0 D.t.d. №20 in ampullis S: развести содержимое в 0.9% NACl, вводить в/м 4 раза в день в течение 5 дней
27.06.12
Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Температура 36,6 С. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов, ЧДД 18/мин. Живот мягкий, слабо болезненный в области операции, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; наложена чистая асептическая повязка.
Rp: Promedoli 2%- 1ml S: вводить по1 мл в/м 3 раза в день
Rp: Dimedroli 1%- 2ml S: вводить по 2 мл в/м 3 раза в день
Rp: Ampicillini 1,0 D.t.d. №20 in ampullis S: развести содержимое в 0.9% NACl, вводить в/м 4 раза в день в течение 5 дней
ПРОГНОЗ Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течении 3-4 месяцев.
ГОУ ВПО АГМУ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА МИНЕСТЕРСТВА ЗДРАВОХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Кафедра факультетской хирургии им. профессора И.И.Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС
Зав.кафедрой – д.м.н., профессор Шойхет Я.Н.
Преподаватель – Бомбизо В.А.
Куратор – студент Титов М.М.413 группа
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной ХУ
Диагноз:
«Острый флегмонозный аппендицит»