Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ)

В связи со схожестью симптомов и принципов оказания первой медицинской помощи при острых патологических состояниях и при закрытых черепно-мозговых травмах, последние, в виде исключения, целесообразно рассмотреть в этом разделе.

ЗЧМТ – это механическое повреждение головного мозга, возникающее вследствие удара головой или по голове, прикотором не нарушается целостность кожных покровов или имеются поверхностные раны мягких тканей не глубже апоневроза (без повреждения апоневроза). Переломы костей свода черепа, не сопровож­дающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, также относятся к закрытым повреждениям.

ЗЧМТ возможны при занятиях в таких видах спорта, как бокс, футбол, хоккей, вело- и мотоспорт, гимнастика прыжки в воду, реже - легкая ат­летика, акробатика и другие. Большинство авторов указывают, что ЗЧМТ со­ставляют 12 - 18 % всех травм спортсменов. Согласно современной классификации, ЗЧМТ делятся на сотрясение головного мозга, ушиб и сдавление мозга. Сотрясения головного мозга по тяжести повреждения не подразделяются на степени, как было раньше. При ушибах выделяют три степени тяжести (1 - лег­кая, II - средняя, III - тяжелая) Сдавление головного мозга может быть на фоне ушиба мозга и без сопутствующего ушиба мозга. Сотрясения и ушибы головного мозга легкой степени относятся к легким травмам, ушибы средней степени - к травмам средней тяжести, ушибы тяжелой степени и сдавление головногомозга относятся к тяжелым травмам.

При любой ЗЧМТ наблюдается реакция сосудов мозга и повреждение мозго­вого вещества от незначительных рассеянных структурных изменений (при со­трясении головного мозга) до выраженных, грубых разможжений мозга (при ушибах мозга) и кровоизлияний (в межоболочечные пространства) с развитием ге­матом. В одних случаях они обратимы и функция нервных клеток восстанавли­вается, в других наступают стойкие нарушения.

В целом клиническая симптоматика ЗЧМТ складывается из нескольких групп симптомов:

- расстройства сознания;

- симптомы поражения черепных нервов;

- признаки очаговых поражений мозга;

- стволовые симптомы;

- оболочечные симптомы.

При кровоизлиянии в желудоч­ки мозга - тонические судороги, комплекс защитных движений. При кровоиз­лиянии в мозжечок - интенсивные головные боли, преимущественно в затылке, рвота, головокружение, нарушение речи и статики потеря сознания, нистагм, повышение тонуса (ригидность) затылочных мышц.

Сотрясение головного мозга характеризуется прежде всего нарушением со­знания. Потеря сознания длится от нескольких секунд до нескольких минут и несравненно реже - несколько часов. После восстановления сознания может наблюдаться недлительная его спутанность.

После восстановления сознания выявляются типичные жа­лобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, нарушение сна. Отмечается боль при движениях глаз, вестибулярная неустойчивость. Наблюдается тошнота, рво­та, обычно вскоре после травмы. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Иногда лишь отмечается снижение или выпадение брюшных рефлексов. Нистагм может являться следствием сотря­сения лабиринта.

Посттравматическяя амнезия (антороградная) - потеря памяти на события в ближайший период после травмы. Ретроградная амнезия - потеря памяти на события в ближайший период времени, предшествующий сотрясению мозга.

Сотрясение мозга относят к наиболее легкой форме незначительных диффузных (рассеянных) структурных поражений.

Пострадавшие с сотрясением головного мозга должны пройти стационарное лечение как минимум в течение 10 суток. Улучшение состояния наступает через 3 - 4 дня, а все явления у большинства больных исчезают через 2-4 недели.

Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаружи­ваемыми участками повреждения мозгового вещества различной степени. Следует помнить, что повреждения могут возни­кать по механизму удара и противоудара.

Эта травма, помимо симптомов, свойственных сотрясению мозга (но выраженных в большей степени), характери­зуется очаговыми поражениями головного мозга в виде парезов, параличей, су­дорог, расстройства чувствительности на стороне, противоположной ушибу, а также речи, признаков поражения черепных нервов и т. д.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до 1 ч. После восстановления сознания типич­ны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, иногда повторяющуюся. Как правило, наблюдается ретро- и антероградная амнезия. Возможны умеренные брадикардия и тахикардия, иногда артериальная гипертермия. Дыхание, температура тела без существенных изменений. Неврологиче­ская симптоматика обычно негрубая: нистагм, разные размеры зрачков (анизокория), менингиальные симптомы, регрессирующие преимущественно на 2 - 3-й неделе после травмы. Могут быть переломы костей свода и основания че­репа. В спинномозговой жидкости - примесь крови.

Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением созна­ния после травмы от десятков минут до 4 - 6 ч. Выражена ретроградная и антеро­градная амнезия, сильная головная боль, рвота, брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, температуры тела, нарушение дыхания. Часто выражены менингиальные симптомы. Встречаются нарушения психики. Очаговая симптоматика определяется локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствитель­ности и речи, которые обычно исчезают в течение 3-5 недель, но могут дер­жаться и длительно. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением со­знания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые, угрожающие нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, артериальная гипертензия, нарушение частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто доминирует первичностволовая неврологическая симптоматика: плавающие движения глазных яблок, нистагм, нарушения глотания, двустороннее расширение (мидриаз) или сужение (миоз) зрачков, меняющийся мышечный тонус, напряжение затылочных мышц, угнетение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожных покровов. Данная симпто­матика в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые симптомы. Могут выявляться параличи и парезы конечностей, подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма. Иногда отмечаются генерализованные или локальные судорожные припадки. Общемозговые и в особенности очаговые симптомы регрессируют медленно, часты грубые оста­точные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сферы. Ушиб головного мозга тяжелой степени, как правило, сопровождается переломом свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Прогноз у пострадавших с ушибом мозга средней и тяжелой степени обычно неблагоприятный.

Сдавление мозга на фоне ушиба характеризуется нарастанием общемозговых очаговых и стволовых симптомов не сразу в момент травмы, а спустя некоторое время (от нескольких часом до нескольких дней), называемое "светлым" промежутком. В зависимости от фона (ушиб мозга различной степени), на котором разви­вается травматическое сдавление мозга, светлый промежуток бывает длительным, стертым или отсутствует. Вдавленные переломы костей черепа, очаги разможжения мозга с перифокальным отеком характеризуются клиникой сдавления мозга на фоне ушиба.

Причиной сдавления мозга без сопутствующего ушиба являются внутричерепные гематомы (эпидуральые, субдуральные, внутримозговые).

Первая помощь при закрытой черепно-мозговой травме - такая же, как и при остром расстройстве мозгового кровообращения.

Травматический шок

Травматический шок - это острая сосудистая недостаточность, в основе которой лежат ре­флекторные механизмы. Существенная роль в возникновении шока принадлежит болевому фактору. При шоке происходит снижение артериального кровяного давления, ослабление деятельности сердца, вследствие чего ударный и минутный объем сердца и масса циркулирующей крови уменьшаются. Шоковое состояние часто развивается при тяжелых травмах (переломы костей, обширные ранения и т. д.), а также при ударах в наиболее чувствительные зоны человеческого тела (переносицу, височную область, нижнюю челюсть, область сонной артерии, промежности и т.д.).

В течении травматического шока принято различать эректильную (фаза возбуждения) и торпидную фазу (фаза торможения). Эректильная фаза наступает непосредственно вслед за экстремальным воздействием и характеризуется генерализованным воз­буждением ЦНС, что проявляется двигательным беспокойством, повышением чувствительности к дополнительным раздражениям, интенсификацией обмена веществ, усилением деятельности некоторых желез внутренней секреции. Эта фаза довольно кратковременна и часто бывает трудно провести четкую границу между эректильной и торпидной фазами. Торпидная фаза характеризуется выра­женным торможением ЦНС, нарушением функций сердечно-сосудистой системы, развитием дыхательной недостаточности и гипоксии.

Согласно современной классификации травматический шок в зависимости от тяжести клинических симптомов делится на следующие степени:

- шок 1 степени (легкий) - общее состояние пострадавшего не вызывает опасений за жизнь, сознание сохранено, но больной мало контактен. Кожа и слизистые бледны. Температура тела несколько снижена. Зрачки реагируют на свет. Пульс ритмичен, несколько учащен. Систолическое АД 100 – 90 мм рт. ст.; диастолическое - около 60 мм рт. ст. Дыхание учащено, рефлексы ослаблены.

- шок II степени (средней тяжести) - сознание сохранено, но затуманено. Кожа холодная, лицо бледное, взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет. Пульс частый слабого наполнения. Систолическое АД 90 - 80 мм рт.ст., диастолическое - около 50 мм рт.ст. Дыхание учащено, ослаблено. Рефлексы заторможенные.

- шок III степени (тяжелый) – сознание нарушено, кожа синюшная, покрыта липким потом. Зрачки не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный. Систо­лическое АД - 70 мм рт.ст. и ниже, диастолическое - около 30 мм рт. ст. Дыхание ослаблено или периодическое.

Первая помощь при шоке заключается в следующем. Необходимо как можно эффективнее остановить кровотечение: прижать пальцем кровоточащий крупный сосуд выше места повреждения, наложить давящую повязку (при венозном или капиллярном кровотечении) или жгут (при артериальном кровотечении), затампонировать открытую рану тампонами с 3 % перекисью водорода (оказывающей кровоостанавливающее действие). Если есть гемостатическая губка или другие средства для быстрой остановки кровотечения, пригодные для использования неспециалистом - следует использовать их. Не следует, будучи неспециалистом, пытаться извлекать из раны пулю, осколок и т. п., так как манипуляции такого рода могут вызвать сильное кровотечение, боль и усугубить шок.

В холодную погоду больного с шоком следует тепло укрыть и как можно скорее доставить в тёплое помещение или обогреваемый салон машины (больные с шоком очень чувствительны к переохлаждению). Очень важно обильно (часто, но небольшими порциями - глоточками, чтобы не вырвало или не усилило тошноту) поить больного. Причем поить надо больше, чем больной сам хочет или просит (столько, сколько он физически может выпить). Начинать поить надо ещё до развития жажды и признаков интоксикации типа сухих губ и обложенности языка. При этом лучше поить не простой водой, а специальным водно-солевым раствором, содержащим все необходимые организму соли (таким, каким отпаивают при поносе - типа Регидрона или раствора Рингера). Можно поить сладким чаем, соком, компотом, минеральной водой или просто подсоленной до концентрации физраствора обычной водой. Можно дать немного алкоголя (при условии, что больной ранее «знаком» с алкоголем и нормально его переносит - в противном случае и полстакана водки иногда могут убить).

Переломы, вывихи нужно тщательно иммобилизировать с помощью шин, чтобы уменьшить боль и предупредить попадание в кровь мельчайших кусочков ткани (костного мозга, жировой ткани), которые могут спровоцировать развитие ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови) при шоке.

Больного с шоком следует транспортировать в ближайший стационар как можно быстрее, но при этом соблюдать разумную осторожность и стараться не трясти машину по дороге, чтобы не усилить боль, не спровоцировать возобновление кровотечения и не усугубить шок.

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту обезболивание - побрызгать «заморозкой» или приложить к ране холод (пузырь со льдом или холодную воду), дать 1-2 таблетки любого из имеющихся под рукой ненаркотических анальгетиков типа анальгина, аспирина, кеторолака (при условии, что у больного на них нет аллергии) или, что лучше, сделать инъекцию ненаркотического анальгетика. Предпочтительно давать ненаркотический анальгетик помощнее, например кеторолак.

Введение наркотических анальгетиков неспециалистом при шоке, помимо юридических проблем (это противозаконно), может быть просто опасным: вызовет угнетение дыхания, дальнейшее падение артериального давления или усиление вялости и заторможенности у больного. Вводить наркотические анальгетики можно только в том случае, если есть полная уверенность, что не будет нанесен вред пострадавшему. При этом не следует использовать морфин (он сильно снижает артериальное давление и сильно угнетает дыхание, сильнее других наркотиков вызывает сонливость и заторможенность). При шоке из наркотических анальгетиков оптимальны не снижающие и даже повышающие АД препараты типа буторфанола (морадол, стадол), нальбуфина (нубаин), трамадола (трамал). При сильной боли может быть использован промедол (есть в шприц-тюбиках «военных» походных аптечек).

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту снятие нервно-психического стресса (который тоже усугубляет шок): дачу 1—2 таблеток любого имеющегося бензодиазепинового транквилизатора или 40—50 капель корвалола, валокордина, или небольшого количества крепкого спиртного напитка.

Утопление

В последние годы все большее значение придается водным видам спорта. В этой связи будущим преподавателям и тренерам необходимо знать причины утопления и механизмы гибели в воде, а также основные реанимационные мероприятия при несчастных случаях.

Различают четыре основных вида гибели с воде: 1) первичное, истинное, или "мокрое" утопление, 2) асфиксическое, или "сухое" утопление, 3) вторичное утопление, 4) смерть в воде.

Наиболее часто встречается истинное утопление (75 - 95 % всех несчастных случаев в воде). Когда истощаются двигательные возможности организма, например, из-за кислородного дефицита, развивается двигательная гипоксия, плавающий начинает погружаться под воду (тонуть). Под водой происходят непроизвольные вдохи в результате гиперкапнии (увеличения содержания СО₂ в крови), что приводит к проникновению воды в трахею, бронхи и альвеолы: происходит заполнение легких водой. Утонувший быстро теряет сознание. В течение нескольких минут под водой продолжается глубокое, регулярное дыхание, способствующее вытеснению оставшегося воздуха из легких. Артериальное и венозное давление в первые секунды утопления резко повышаются (в 1,5 - 2 раза), сопровождаясь брадикардией. К моменту остановки сердца брадикардия сменяется тахикардией, давление крови резко снижается.

При утоплении в пресной воде в кровь (из-за более высокого осмотического давления в ней) поступает вода из альвеол, поэтому в них содержится меньшее количество жидкости и более выражено вздутие легких по сравнению с тем, когда утопление происходит в соленой морской воде. Пресная вода, посту­пая в сосудистое русло, увеличивает общий объем крови. При этом происходит разрушение эритроцитов (гемолиз), развивается фибрилляция желудочков сердца (сокращение отдельных волокон миокарда или группы волокон, которое гемодинамически неэффективно). В результате фибрилляции может быть полная остановка сердца. Кожные покровы у таких пострадавших синюшны (цианотичны). Состоя­ние клинической смерти длится 3 - 6 мин.

При утоплении в морской воде, содержащей до 4 % соли, аспирированная во­да из альвеол в кровь не поступает, так как осмотическое давление в крови меньше, чем в такой воде. Наоборот, плазма крови начинает поступать в альвеолы в сторону более высокого осмотического давления, происходит сгущение крови, сморщивание эритроцитов. В альвеолах скапливается большое количество жид­кости, что может привести к разрыву легких. Фибрилляции сердца нет, оно дли­тельное время продолжает функционировать. Кожные покровы у таких постра­давших бледные или слегка синюшные. Вены не набухают. Клиническая смерть продолжается 10-12 мин.

Истинное утопление чаще всего наблюдается у лиц, не умеющих плавать.

Асфиксическое утопление происходит без аспирации воды (вода в легкие не попадает) из-за рефлекторного спазма мышц гортани и голосовых связок. Замкнувшаяся голосовая щель не пропускает воду в легкие, и человек по­гибает при явлениях механической асфиксии. Ларингоспазм происходит в резуль­тате попадания жидкости в верхние дыхательные пути. Асфиксическое утопление обычно возникает в сильно загрязненной хлорированной воде, содержащей хи­мические примести, песок, ракушки и другие взвешенные частицы. При таком утоплении кожные покровы пострадавшего бледны. Чаще асфиксическое утопле­ние встречается у детей и женщин и составляет 5 - 20 % всех случаев утопления.

Вторичное утопление как один из видов гибели в воде объединяет все случаи, когда по той или иной причине вначале наступает потеря сознания или остановка работы сердца, а затем попадание воды в легкие. Наиболее часты­ми причинами, при которых может наступить вторичное утопление, является холодовой шок, общее охлаждение организма, травматический шок, вестибуляр­ный (кохлеарный) шок, гипервентиляция.

Холодовой шок ("ледяной", криошок) возникает при погружении в холодную воду (ниже 16° С). При этом происходит перераздражение терморецепторного ап­парата кожи, в кору мозга поступает интенсивная импульсация от рецепторов, происходит спазм сосудов, ишемия мозга, рефлекторная остановка сердца. Не­редко такому шоку способствуют предварительное перегревание на солнце, большая физическая нагрузка, переполненный желудок, опьянение.

Пребывание в холодной воде (ниже 20° С) может привести к утоплениюи без развития холодового шока, а лишь в результате общего охлаждения организма, когда прогрессирует потеря тепла и снижение температуры тела (гипотермия): наступает состояние "окоченения", сопровождающееся болями в мышцах и суста­вах, судорожным сокращением мышц (чаще икроножных). Если пострадавшийв это время не будет спасен, то он погрузится в воду, так как наступает потеря со­знания, вода попадет в дыхательные пути. По мере опускания на дно вода продолжает поступать в легкие, вытесняя воздух. При утоплении в холоднойводе состояние клинической смерти может продолжаться до 20 мин.

Утопление бывает при травматическом шоке, который может развиться при ударе о воду животом, наружными половыми органами, а также при ударе голо­вой о дно водоема во время ныряния в недостаточно глубоком месте. Поскольку пострадавший в момент травматического шока остается под водой, она попадает вдыхательные пути, альвеолы и происходит утопление.

Одной из причин утопления может быть сочетание вестибулярных рас­стройств с асфиксией. Попадание холодной воды в среднее или внутреннееухо (через дефект в барабанной перепонке или через евстахиеву трубу) вызывает ве­стибулярные расстройства у человека, находящегося на воде или в воде. Наруше­ние координации и потеря ориентировки при вестибулярных расстройствах мо­гут привести к длительной задержке пловца под водой и развитию асфиксии.

Своеобразный вид утопления возможен у хороших пловцов-ныряльщиков (нередко около берега или в плавательном бассейне), когда, пытаясь увеличить время пребывания под водой, они перед нырянием осуществляют гипервентиляцию. Напряжение С0₂ в крови при этом снижается до 20 мм рт.ст. Во время пребывания под водой оно обычно повышается до альвеолярного уровня (38 - 42 мм рт. ст.). Напряжение кислорода в крови значительно снижается. В данной ситуации может развиться гипоксия мозга, которая является причиной обмороч­ного состояния. В состоянии обморока человек начинает погружаться на дно, во­да поступает в дыхательные пути, в альвеолы и наступает утопление.

Смерть в воде может наступить в результате острой ишемии миокар­да. Раздражение кожи холодной водой вызывает рефлекторный спазм сосудов сердца у человека, в результате чего может развиться инфаркт миокарда.

Независимо от того, произошло ли утопление в морской воде или пресной, в холодной воде или теплой, при остановке дыхания, резкомснижении или полном прекращении сердечной деятельности, пострадавшему требуется срочная по­мощь: не теряя времени, следует осуществлять реанимационные мероприятия, направленные на восстановление самостоятельного дыхания и эффективного кровообращения пострадавшего.

Эффект от помощи тем больше, чем раньше ее начинают оказывать. При из­влечении пострадавшего из воды, во время буксировки к берегу уже на лодке или катере необходимо осуществлять искусственное дыхание, а также непрямой мас­саж сердца.