Бронхиальная астма (БА) - это хроническое заболевание, проявляющееся симптомами бронхиальной обструкции, основой которого является
воспалительный процесс в дыхательных путях и гиперреактивность бронхов. Предрасполагающими факторами в развитии БА являются:
- атопия (наследственно обусловленная склонность к аллергическим реакциям);
- «индукторы» (экзогенные аллергены: дома шн яя пыль, клещи, пыльца растений, шерсть и перхоть животных, грибки, медикаменты (в том числе аспирин), профессиональные аллергены, пищевые продукты и др.)
- способствующие факторы (низкий вес при рождении, респираторные инфекции, активное и пассивное курение)
- “триггеры” (провоцирующие факторы: помимо “индукторов”, к ним относятся
физическая нагрузка, гипервентиляция, метеофакторы, повышенное
эмоциональное напряжение, в-блокаторы, желудочно-пищеводный рефлюкс, беременность, обострение синуситов и др.
Патогенез:
В основе заболевания лежит аллергическое воспаление в дыхательных путях. Воздействие «индукторов» или аллергенов вызывает выработку антител. Это иммунологическая фаза аллергической реакции. Комплекс антиген - антитело вызывает развитие аллергического воспаления бронхов. В отличие от банального воспаления, в аллергическом воспалении участвуют не лейкоциты, а эозинофилы и тучные клетки, продуцирующие биологически активные вещества: гистамин, ацетилхолин и др. Это патохимическая фаза аллергической реакции. Биологически активные вещества вызывают бронхоспазм и гиперпродукцию густой вязкой слизи. Это патофизиологическая фаза аллергической реакции.
При БА имеет место непрерывное, персистирующее (“тлеющее”) воспаление бронхов, которое в любой момент при воздействии экзогенных или эндогенных стимулов («триггеров») может проявиться клиническими симптомами. Это объясняет необходимость лечения в межприступный период. Лечение, проводимое эпизодически, только в период появления респираторных симптомов (обострений астмы) способно лишь временно устранить эти симптомы.
Причинами бронхиальной обструкции являются:
- спазм гладкой мускулатуры стенки бронха;
- отёк слизистой бронхов;
- усиление секреции густой вязкой слизи.
Клиническая симптоматика:
Для БА характерны эпизодические появления или усиления симптомов различной степени бронхиальной обструкции:
- затруднённое дыхание, дыхательный дискомфорт, чувство стеснения в груди, приступы кашля, преимущественно в ночное время или рано утром;
- экспираторная одышка с удлинённым выдохом, свистящее дыхание (дистанционные хрипы)
- приступы уду шь я.
Характерным является обратимость этих симптомов (спонтанно, либо под влиянием бронхолитической или противовоспалительной терапии), их суточная и сезонная вариабельность.
При аускультации лёгких чаще всего определяются сухие свистящие хрипы. В ОАК и анализе мокроты - большое количество эозинофилов.
Важным для диагностики является изучение аллергологического анамнеза, а также проведение аллергических проб (скарификационных, внутрикожных проб или уколочных трик-тестов).
Данные спирографии:
Снижение ОФВ1, ФЖЕЛ и индекса Тиффно являются симптомами брохиальной обструкции. В отличие от обструктивного бронхита, при БА отмечается положительный тест с бронхолитиками (значительное увеличение ОФВ1 после ингал яци и р2-агонистов короткого действия (беротек).
Наиболее важным методом диагностики и контроля БА является пикфлоуметрия (определение ПОС - пиковой объёмной скорости выдоха - с помощью пикфлоуметра). Этот метод используется больными как способ самоконтроля.
Принципы лечения БА:
Лечение больных БА должно проводиться длительно. Больные нуждаются в активном обучении принципам самоконтроля за состоянием, в частности, методу пикфлоуметрии.
Обученный пациент может изменять дозы препаратов в зависимости от результатов пикфлоуметрии.
Лечение начинают с устранения контакта с аллергенами, а также неспецифическими раздражителями.
Лекарственная терапия.
1.Противовоспалительные препараты:
А. Ингибиторы тучных клеток:
- кромогликат натрия (интал,ломудал,кромолин)
- недокромил натрия (тайлед)
Б. Глюкокортикостероиды:
а). Местного применения (ингаляционные формы):
- беклометазона дипропионат (бекломет,бекотид)
- флунизолид (ингакорт)
- будесонид
б). Системного действия (для парентерального и орального введения):
- кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др.)
2. Бронходилататоры:
а). Симпатомиметики:
- селективные р2-агонисты короткого действия: орципреналин (алупент, астмопент), сальбутамол (альбутерол, вентолин), фенотерол (беротек);
- в2-агонисты длительного действия: сальметерол (серевент), форматерол; Р2-агонисты нельзя применять бесконтрольно! Больным следует ограничивать использование симпатомиметиков до 3-4 раз в сутки (6-8 ингал яци й)
б). Антихолинергические средства:
- ипратропиум бромид (атровент)
- беродуал (беротек +атровент)
- тровентол
в). Метилксантины:
- теофиллин
- эуфиллин (аминофиллин, диафиллин,синтофиллин), в том числе пролонгированного действия (теопак, теодур, теотард, дурофиллин, теобиолонг, унифил, эуфилонг и др.)
Обучение пациентов:
Пациента необходимо обучить принципам самонаблюдения: рекомендовать вести дневник, где ежедневно отмечать астматические симптомы с их оценкой в баллах, и научить контролю за функциональным состоянием дыхательной системы путём пикфлоуметрии.
Пикфлоуметр - прибор для определения ПОСвыд.
Максимальная скорость выдоха, определяемая пикфлоуметром, зависит главным образом, от степени сужения бронхов.
Пикфлоуметр при ежедневном использовании позволяет определить ранние признаки бронхиальной обструкции (до появления кашля, свистящего дыхания, удушья). Это позволяет корригировать проводимое лечение.
Величина ПОСвыд и её суточная вариабельность характеризуют тяжесть и стабильность течения БА.
Целью проводимого лечения является достижение персонального лучшего показателя 80% и более.
“Персональный лучший показатель” определяется при 2-3недельном мониторировании ПОСвыд в период максимально достижимого благополучия.
Больного следует научить правильно ориентироваться в своём состоянии для проведения необходимых мероприятий. С этой целью используется система зон.
Зелёная зона указывает на благополучие в состоянии больного, астма находится под контролем. Симптомы отсутствуют или выражены минимально, не вызывая нарушения двигательной активности и сна.
ПОСвыд более 80% должного.
В этом периоде уточняется необходимый больному уровень поддерживающей терапии.
Жёлтая зона: требует повышенного внимания. Отмечается постепенное или более быстрое нарастание астматических симптомов. ПОСвыд 50-80%.
Необходимо усиление лечебных мероприятий. При умеренном нарастании симптомов больной может самостоятельно усилить терапию, в более тяжёлых случаях показано врачебное вмешательство.
Красная зона: сигнал тревоги. Характерно значительное нарастание
симптомов, ПОСвыд менее 50%. Требуется срочное врачебное вмешательство, усиление лечебных мероприятий, обычно парентеральное введение препаратов.
Хобл - хроническая обструктивная болезнь лёгких.
ХОБЛ - хронические воспалительные заболевания бронхов, протекающие с кашлем и отделением мокроты. Продолжительностью не менее 3 мес. в году подряд в течении двух и более лет подряд. При отсутствии других заболеваний. Протекающих с такими же симптомами. ХОБЛ относится к самым распространённым заболеваниям бронхолёгочной системы. Характеризуется диффузным, прогрессирующим поражением бронхиального дерева,обусловленным их длительным раздражением и воспалением. Ограничение скорости воздушного потока при ХОБЛ является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом бронхов, паренхимы лёгкого и сосудов на воздействие патологических факторов.
Причины ХОБЛ
· Загрязнение окружающего воздуха газами, пылью, дымом.
· Курение.
· Частые простудные заболевания, нарушения носового дыхания, сквозняки и др. факторы.
Предрасполагающие факторы:
· Аллергические заболевания (риниты, синуситы).
· Наследственная предрасположенность.
· Ожирение.
Бактериальная инфекция ускоряет процесс повреждения бронхиального дерева.
Патогенез
Под влиянием раздражителей происходит гипертрофия слизистых желёз с увеличением числа слизеобразующих бокаловидных клеток бронхиального эпителия и уменьшением реснитчатого эпителия, нарушение вязкости и эластичности мокроты. Это ведёт к застою мокроты в бронхах, развитию кашля и активизации инфекции с периодическими обострениями.