Острый холецистит у взрослых
I. Вводная часть
Название протокола: Острый холецистит у взрослых
Код протокола: H
3. Код по МКБ 10:
K80.0 камни желчного пузыря с острым холециститом
K81.0 острый холецистит
K82.0 закупорка желчного пузыря
K82.2 прободение желчного пузыря
4.Дата разработки протокола: 28.04.2013
5. Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ЖКБ – желчно-каменная болезнь
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЖП - желчный пузырь
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КТ - компьютерая томография
ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия
МЛТ - минилапаротомия
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОХ - острый холецистит
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХЭ - холецистэктомия
ЭКГ– электрокардиография
6. Категория пациентов: взрослые пациенты от 18 лет
7. Пользователи протокола: врачи хирурги, анестезиологи, реаниматологи, визуальной диагностики, медицинские сёстры.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение:
Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся острой абдоминальной болью, пальпаторной болезненностью в правом подреберье, сопровождающееся повышением температуры тела, наличием лабораторных маркеров неспецифической воспалительной реакции и сонографическими или сцинтиграфическими доказательствами изменений со стороны желчного пузыря.
Осложненный ОХ - признаки эмфизематозного холецистита, перфорации желчного пузыря с вторичным перитонитом, перивезикального инфильтрата или абсцесса, распространенного перитонита.
ОХ - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, гнаиболее часто осложнение желчно-каменной болезни (ЖКБ). Эпидемиология ОХ и ЖКБ в основном идентична. Желчные камни выявляют у 10-20% взрослого населения развитых стран. У населения западных стран преобладают холестериновые камни (содержащие более 50% моногидрата холестерола), в странах Азии и Африки доминируют пигментные камни, для которых характерно возникновение на фоне инфекций и воспалительных процессов желчных путей. ОХ развивается примерно у 10% пациентов с симптоматической ЖКБ. Около 90% случаев ОХ возникает на фоне обструкции пузырного протока конкрементами. В 5%-14% сгущение желчи и билиарный стаз на фоне травмы или других заболеваний могут блокировать пузырный проток с возникновением бескаменного (акалькулезного) холецистита. ОХ развивается в 3 раза чаще у женщин в популяции до 50 лет и в 1,5 раза чаще у женщин в популяции после 50 лет. [7, 12, 30].
В США у более 20 млн американцев верифицирована ЖКБ, при этом ежегодно 500 тыс подвергаются холецистэктомии [18].
Около 1-2% случаев асимптоматического течения ЖКБ становится симптоматическим [7, 24].
В 10% ОХ осложняется механической желтухой на фоне холедохолитиаза или синдрома Мириззи [30].
Клинические проявления ОХ могут регрессировать спонтанно через 5-7 суток от начала приступа, что связано с изменением положения конкрементов и восстановлением проходимости пузырного протока. В случаях же, когда воспаление не купируется это приводит к ишемии в стенке желчного пузыря на фоне внутрипузырной гипертензии и развитию некроза стенки. Отсутствие лечения при ОХ может привести к эмпиеме желчного пузыря, гангренозному или эмфизематозному холециститу. При перфорации ЖП летальность достигает 30%. Причем, отсутствие лечения при остром бескаменном холецистите также сопровождается высокой летальностью - до 50% [12].
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.
9. Клиническая классификация:
В Казахстане и других странах СНГ наиболее распространена клинико-морфологическая классификация:
1. Неосложненый (калькулезный, бескаменный) - катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит
2. Осложненный холецистит - перфорация ЖП, околопузырный инфильтрат, абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холагнит, наружный или внутренний желчный свищ, острый панкреатит.
Данная классификация удобна для формирования клинического диагноза.
В то же время принятие тактических решений в клинических рекомендациях других стран, в частности в Японии, зависит от классификации по степени тяжести ОХ [11]:
1. Легкая степень (Mild) - отсутствие критериев для более тяжелых форм, отсутствие органной дисфункции
2. Средней тяжести (Moderate) - наличие хотя бы одного признака из: лейкоцитоз свыше 18*109/л, пальпируемый желчный пузырь, срок заболевания свыше 72 часов, наличие признаков местного воспалительного процесса, включая желчный перитонит, перивезикальный абсцесс, абсцесс печени, гангренозный или эмфизематозный холецистит.
3. Тяжелая (Severe) наличие хотя бы одного признака органной дисфункции:
- Сердечно-сосудистая система (гипотензия, требующая введения допамина в дозе 5 мг или более на кг веса в минуту или добутамина в любой дозировке);
- Нервная система (нарушение сознания);
- Респираторная система (отношение PaO2/FiO2 <300)
- Почечная дисфункция (олигурия; уровень креатинина >176.8 мкмоль/л)
- Печеночная дисфункция (протромбиновое время >1.5)
- Гематологическая дисфункция (тромбоцитопения <100*109 /л)
Патоморфологическая классификация этих же авторов [15] мало чем отличается от принятой в СНГ. Выделяют следующие формы:
1. Отечная форма (2-4 суток, отек субсерозного слоя).
2. Некротическая форма (3-5 суток отек с участками кровоизлияний и некрозов, некроз не вовлекает все слои стенки ЖП)
3. Гнойная форма (7-10 суток, лейкоцитарная инфильтрация стенки ЖП с участками некроза и абсцедирования на всю толщу стенки, наличие перевезикального абсцесса)
4. Эмфизематозная форма (эмфизема стенки ЖП на фоне инфекции, вызванной газообразующей анаэробной флорой). Наиболее часто выявляется у больных сахарным диабетом.
5. Хроническая форма (атрофия слизистой и фиброз стенки). Возникает после нескольких рецидивирующих приступов ОХ.
10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Установленный диагноз или обоснованное предположение о наличии ОХ являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой медицинской помощи в положении лежа на носилках с последующей обязательной госпитализацией в экстренном порядке.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные:
¾ Общий анализ крови
¾ Общий анализ мочи
¾ Определение глюкозы крови
¾ RW или микрореакция
¾ Определение группы крови
¾ Определение резус-фактора
¾ Определение билирубина и фракций
¾ Определение АСТ
¾ Определение АЛТ
¾ Определение тимоловой пробы
¾ Определение креатинина
¾ Определение мочевины
¾ Определение щелочной фосфатазы
¾ Определение амилазы крови
¾ Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ)
¾ ЭКГ
¾ УЗИ органов брюшной полости
Дополнительные:
¾ Определение С-реактивного белка
¾ Определение общего белка и белковой фракции
¾ Кровь на ВИЧ
¾ Кровь на вирусный гепатит
¾ ЭФГДС
¾ Обзорная рентгенография органов брюшной полости
¾ Обзорная рентгенография органов грудной клетки
¾ Интраоперационная холангиография
¾ Ретроградная холангиопанкреатикография
¾ Компьютерная томография органов брюшной полости
¾ Магнитно-резонансная томография желчных путей
¾ Сцинтиграфия желчного пузыря и желчных протоков
¾ Диагностическая лапароскопия
¾ Гистологическое исследование операционного материала
¾ Консультация реаниматолога
¾ Консультация анестезиолога
¾ Консультация терапевта
¾ Консультации других специалистов при наличии сопутствующей патологии