Эпидермис
Эпидермис — динамичная ткань, в которой происходит по- стоянное обновление клеточной популяции в результате процес- са кератинизации эпителиоцитов. Патологические изменения в эпидермисе могут проявляться нарушениями клеточной кине- тики, дифференцировки эпителиоцитов и их когерентности. Эти процессы могут быть изолированными, но чаще они комбини- рованные.
Нарушение эпидермальной кинетики
В норме продолжительность цикла кератинизации эпидер- миса составляет 26–28 сут. Увеличение скорости пролиферации клеток базального слоя, а также клеток супрабазальных слоев и усиление их митотической активности ведут к утолщению эпи- дермиса, или акантозу. Причины такого пролиферационного акантоза могут быть в самом эпидермисе (например, при аканто- зе, вызванном эпидермотропными вирусами) или спровоцирова- ны замедлением импульсов, исходящих из сосочкового слоя дер- мы. При этом выявляют взаимосвязь эпидермиса и сосочкового слоя дермы, выражающуюся в удлинении и утолщении сосочков дермы, которые как бы внедряются в эпидермис (папиллома- тоз).
При понижении скорости клеточной пролиферации замедля- ется цикл обновления эпидермиса, в результате чего происходит уменьшение объема герминативного слоя. Эпидермис становится тоньше, а роговой слой утолщается — появляется гиперкератоз.
Гиперкератоз — чрезмерное утолщение рогового слоя эпи- дермиса. Это может наблюдаться при утолщении зернистого и шиповатого слоев (пролиферативный гиперкератоз), а также
Глава 4 • Общая патология кожи 37
вследствие задержки отшелушивания роговых клеток (ретенци- онный гиперкератоз), при котором зернистый, а иногда и шипо- ватый слой тоньше по сравнению с нормой.
Пролиферационный гиперкератоз наблюдают при таких за- болеваниях, как красный плоский лишай, гонорейный кератоз, нейродермит и др. Ретенционный гиперкератоз может быть местным (пигментная ксеродерма) и общим (ихтиоз).
Нарушение дифференцировки клеток эпидермиса
Пролиферация и дифференцировка клеток эпидермиса функ- ционально взаимосвязаны, нарушения этих двух процессов по своей сути близки друг другу. Морфологическим выражением нарушения дифференцировки эпителиоцитов служат пара- и дискератоз.
Паракератоз — нарушение процессов ороговения, связанное с потерей способности клеток эпидермиса вырабатывать керато- гиалин. При этом происходит утолщение рогового слоя и частич- ное или полное исчезновение зернистого слоя. Клетки рогового слоя имеют палочковидные ядра и уплотненную цитоплазму. Па- ракератоз выявляют при псориазе, экземе, дерматитах, розовом лишае, парапсориазе, листовидной пузырчатке, нейродермите.
Дискератоз — преждевременное ороговение отдельных эпи- телиоцитов, которые становятся более крупными, округлыми, с интенсивно окрашенными ядрами и базофильной, слегка зер- нистой цитоплазмой. Такие клетки кажутся двухконтурными, лишенными межклеточных мостиков, в результате чего они вы- падают из общей связи (акантолиз), хаотично располагаясь во всех отделах эпидермиса. По мере продвижения кнаружи они приобретают шаровидную форму, благодаря чему их называют круглыми телами (corps ronds). Последние затем превращаются в гомогенные ацидофильные образования с очень мелкими пикно- тичными ядрами — зернами (grains), расположенными в роговом слое.
Дискератоз наблюдают при болезнях Дарье, Хейли–Хейли, старческих кератозах, контагиозном моллюске, болезнях Кирле, Педжета, Боуэна и плоскоклеточном раке кожи.
Нарушение эпидермальных связей
В основе нарушения когерентности в эпидермисе лежит исчез- новение межклеточных контактов, в результате чего происходит образование интраэпидермального пузыря с последующим за- полнением его жидкостью. Нарушение когерентности может быть первичным, в основе которого лежат растворение цемен- тирующего вещества десмосом и изменения тонофиламентов (акантолиз), и вторичным вследствие проникновения жидкости в эпидермис (спонгиоз), что ведет к гибели эпителиоцитов.
38 Раздел II • Общие вопросы патологии кожи
Акантолиз выражается в появлении пузырей из-за потери связей между эпителиоцитами в шиповатом слое, заполняющих- ся тканевой жидкостью (акантолитические пузыри). Пузыри располагаются супрабазально, внутри шиповатого слоя или суб- корнеально. Клетки, лишенные связей, называют акантолитиче- скими. Они имеют характерную округлую форму, в дальнейшем подвергаются деструкции и гибели, что можно видеть в мазках, взятых при пузырчатке (тест Тцанка).
Гидропическая, или вакуольная, дистрофия часто бы- вает в эпидермисе при отеках и вирусных инфекциях, харак- теризуется появлением в цитоплазме эпидермоцитов внутри- клеточного отека и вакуолей. Если вакуоли образуются вокруг ядра в виде кольцевидного ободка, такой отек называют пери- нуклеарным. Когда вакуоль занимает почти всю цитоплазму, оттесняя ядро к периферии клетки, последнее принимает сер- повидную форму. Гидропическая дистрофия базальных клеток приводит к их вакуолизации и гибели. Этот вид дистрофии, наблюдаемый при системной красной волчанке (СКВ), скле- розирующем лишае, недержании пигмента, может быть при- чиной образования субэпидермальных пузырей.
Баллонирующая дистрофия характеризуется резко выра- женным отеком эпидермиса с исчезновением межклеточных кон- тактов и образованием пузырей. Последние заполнены серозно- фиброзным экссудатом, в котором свободно находятся очень крупные округлые, дистрофически измененные, резко отечные эпителиальные клетки. Их ядра не окрашиваются, и они пре- вращаются в гомогенные шаровидные образования, красящиеся эозином в бледно-красный цвет. Баллонирующую дистрофию наблюдают в пузырьках при вирусных заболеваниях (опоясы- вающем лишае).
Спонгиоз — пример вторичной потери связей между эпите- лиоцитами в результате проникновения жидкости в эпидермис. Серозный экссудат из сосудов сосочкового слоя дермы проникает в эпидермис, расширяя межклеточные промежутки и отодвигая клетки друг от друга. При сильном отеке отдельные эпителиоци- ты могут погибнуть, в результате чего в области спонгиоза об- разуются микрополости (спонгиотические пузырьки). Слияние мелких полостей приводит к образованию более крупных, а про- никновение воспалительных клеток в эпидермис в этих местах обусловливает формирование спонгиотических пустул (напри- мер, при псориазе).
Нарушение эпидермо-дермальных связей
Функциональная часть базальной мембраны эпидермиса за- кономерно участвует в патологических процессах. Разрушение пограничной зоны или ее отдельных компонентов может приво-
Глава 4 • Общая патология кожи 39
дить к образованию субэпидермального пузыря при некоторых гетерогенных патологических процессах. Цитолиз базальной мембраны бывает обусловлен воспалительным процессом при таких заболеваниях, как СКВ, многоформная экссудативная эритема, красный плоский лишай. При буллезном пемфигоиде отмечают антитела в светлой пластинке базальной мембраны в местах крепления полудесмосом, где находятся специфические для пемфигоида антигены. Иммунная реакция, сопровождаю- щаяся активацией комплемента, вызывает привлечение в эту зону гранулоцитов, которые выделяют гидролитические фер- менты, разрушающие крепящие фибриллы и способствующие образованию щели между базальной пластинкой и наружной мембраной базальных клеток эпидермиса. Подобные иммуно- логические механизмы в зоне дермо-эпидермального соедине- ния приводят к образованию субэпидермальных пузырей и при болезни Дюринга.
При простом буллезном эпидермолизе место наименьшего со- противления, в основе которого лежит генетический дефект, на- ходится в дермо-эпидермальном соединении между базальной пластинкой и мембраной базальных клеток. Уменьшение числа или отсутствие крепящих фибрилл при дистрофической форме буллезного эпидермолиза приводит к отделению эпидермиса от базальной мембраны.
Дерма
В дерме самая реактивная система — сосудистая сеть, особен- но ее микроциркуляторное русло с периваскулярными участками соединительной ткани. Наиболее сильная реакция сосудисто- го комплекса бывает при различного рода васкулитах и воспа- лительных дерматозах, что нередко ведет к гибели отдельных участков ткани с последующим изъязвлением. Однако благодаря сильно развитой сети анастомозов между различными сосудами кожи ишемические инфаркты наблюдают очень редко (напри- мер, при злокачественном папулезе Дегоса).
Клеточная реакция дермы при большинстве дерматозов за- ключается в появлении мононуклеарного инфильтрата, часто определяющего основу клинической и гистологической картины того или иного дерматоза. Мононуклеарный инфильтрат может быть как при воспалительном, так и при пролиферативном про- цессе. В последнем случае он может сопровождать доброкаче- ственные или злокачественные опухоли, причем отличается от воспалительного инфильтрата цитологической характеристи- кой входящих в него клеток. Он может располагаться вдали от эпидермиса или, напротив, очень близко (эпидермотропность). Состав мононуклеарного инфильтрата можно узнать только по-
40 Раздел II • Общие вопросы патологии кожи
сле применения цитохимических методов и иммунологических маркеров.
С инфильтрацией дермы в некоторых случаях сочетаются и изменения в сосудах (ангиолимфоидная гиперплазия), а также в коллагеновых волокнах. Иногда инфильтрация затрагивает под- лежащую жировую ткань, как это бывает при злокачественных лимфомах.
Патология соединительной ткани дермы
Патология соединительной ткани дермы и ее основной суб- станции — частое явление при различных заболеваниях кожи.
Увеличение количества коллагеновой субстанции дермы отме- чают при склеротических процессах различного генеза, наиболее яркие примеры — соединительнотканный невус и склеродермия.
Соединительнотканный невус — гамартома, при которой в очагах поражения увеличивается количество коллагеновых во- локон, количество же эластических может быть уменьшено.
При склеродермии возникают гомогенизация и уплотнение коллагеновых волокон сетчатого слоя дермы, уменьшение меж- фасцикулярных перегородок, сопровождающиеся гистологиче- ски отчетливо выраженным исчезновением границы между со- сочковым и сетчатым слоями дермы.
Изменения основной субстанции дермы отмечают почти при всех патологических процессах воспалительного и неопластиче- ского характера, в частности при дерматозах, сопровождающихся накоплением гликозаминогликанов (при СКВ, дерматомиозите, склерозирующем лишае и кольцевидной гранулеме). При других дерматозах (lichen myxoedematosus, претибиальной микседеме) в основной субстанции выявляют муцинозные изменения, сопро- вождающиеся разрыхлением пучков коллагеновых волокон и появлением звездчатых клеток, находящихся среди мукополиса- харидов.
Гиподерма
Подкожная жировая клетчатка в силу своих анатомических особенностей реагирует при патологических процессах анало- гично соединительной ткани дермы. Это объясняется тем, что жировые дольки отделены друг от друга интерлобулярными трабекулами соединительной ткани, в которой находятся пути микроциркуляции. Следует различать патологические процессы, локализующиеся в междольковых перегородках и внутри самих долек.
Первичный септальный воспалительный процесс с вовле- чением трабекулярных сосудов протекает с массивным отеком, воспалительной инфильтрацией и незначительной гистиоцитар-
Глава 4 • Общая патология кожи 41
ной реакцией, что может наблюдаться при классическом вариан- те узловатой эритемы.
Поражения крупных сосудов, нередко сопровождающиеся их закупоркой, ведут к некрозу ткани и массивной гистиоцитарной реакции, иногда с образованием эпителиоидноклеточных гра- нулем не только в перегородках, но и в самих дольках; развива- ется массивный фиброз, захватывающий при прогрессировании процесса всю подкожную клетчатку. Подобная картина панни- кулита — морфологический субстрат клинического симптомо- комплекса «нодулярный васкулит», возникающего на основе от- ложения в стенках сосудов иммунных комплексов.
Каждое повреждение жировой ткани травматической или вос- палительной природы ведет к высвобождению жирных кислот, вызывая сильную воспалительную реакцию. Регрессирование и рассасывание в жировой клетчатке сопровождаются внедрением гистиоцитарных элементов и фагоцитозом клеточных остатков, что приводит к образованию пенистых клеток и формированию липогранулемы.