МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
На ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
| 2. Пол | 1. Мужской | 2. Женский | 3. Дата рождения | . | . |
Страховой медицинский полис:
Место регистрации: субъект Российской Федерации
| район | город | населенный пункт |
| улица | дом | квартира | тел. матери |
| 5. № школы | класс |
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания (детские инфекции, аллергоанамнез, травмы, операции)
7. Проведенные профилактические прививки:
| Против туберкулеза (БЦЖ) | RV __________ серия ______ руб __ мм. | |
| Против кори, паротита | RV 2__________ 0,5 серия __________ | |
| Против краснухи | RV 2_________ 0,5 серия __________ | |
| Против дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС, АДС, АДСМ) | RV 2__________ 0,5 серия __________ | |
| Против полиомиелита | RV 3__________ 0,5 серия __________ | |
| Против гепатита В | V 3__________ 0,5 серия __________ | |
| Против клещ. энцефалита (последняя) | _________________________________ | |
| Реакция Манту (Диаскин-тест) | _________ 2 ТЕ сер _______ рез ______ _________ 2 ТЕ сер _______ рез ______ |
8. Состояние здоровья:
| Диагноз: | код по МКБ-10 | ||
| код по МКБ-10 | |||
| код по МКБ-10 |
Группа здоровья __________________________________________________________________
Данные о контакте с инфекционными больными по месту жительства, наличие или отсутствие кожных заболеваний, осмотр на педикулез: ________________________________
_____________________________________________________________________(печать врача)
9. Физическое развитие: _____________________________________________________________________________
10. Физкультурная группа: _
11. Рекомендуемый режим
12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника: ______________________________________________
М.П. (печать врача)
| “ | ” | года |
Постановление Главного государственного врача РФ от 22.10.2013 № 60 «Об утверждении санитарно -эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»: 5.1 в целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12 месячного возраста и до достижения ими 18 летнего возраста. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее – проба Манту) ставят 1 раз в год независимо от результата предыдущих проб. 5.7 дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача фтизиатра об отсутствии заболевания.
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е, 27.12.2013 М о с к в а № 73 Об утверждении СанПиН 2.4.4.3155-13 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации работы стационарных организаций отдыха и оздоровления детей». 1.10. Прием детей в детский оздоровительный лагерь осуществляется при наличии заключения врача об отсутствии контактов с инфекционными больными, о состоянии здоровья детей и сведений об имеющихся прививках.
оборотная сторона ф. № 079/у
Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря
13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном лагере:
14. Перенесенные заболевания
15. Контакт с инфекционными больными
Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере
16. Общее состояние в динамике
| 17. Масса тела: при поступлении | при отъезде |
18. Динамометрия
19. Спирометрия
20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря
| “ | ” | года |
Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ
НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Я, нижеподписавшийся (аяся)______________________________________________________________
ФИО законного представителя
Мать (отец) ребенка ______________________________________________________________________
ФИО ребенка
В соответствии со статьей 20 Федерального закона 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" информирован(а) о состоянии моего ребенка, необходимости обследования и лечения.
Я даю добровольное согласие на проведение моему ребенку в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций:
| осмотр врача (педиатра, дежурного, узких специалистов и т.д.) | ДА / НЕТ |
Я даю добровольное согласие на проведение моему ребенку в случае необходимости следующих лечебных процедур и манипуляций:
| пероральный прием лекарственных препаратов | ДА / НЕТ |
| парентеральное введение лекарственных препаратов (подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции, внутривенные вливания, ингаляции и т.д.) | ДА / НЕТ |
| зондовое промывание желудка, очистительные и сифонные клизмы и т.д | ДА / НЕТ |
| наложение повязок различного рода | ДА / НЕТ |
Я даю добровольное согласие на проведение моему ребенку в случае необходимости оперативного вмешательства при условии дополнительного информирования об этом.
В случае возникновения во время обследования и лечения (в том числе в ходе операции) непредвиденных осложнений, угрожающих здоровью моего ребенка, даю согласие на изменение характера лечения (в том числе объема оперативного вмешательства), включая отказ от его выполнения, с последующим информированием об этом.
Мне в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения.
Я могу отказаться от пребывания моего ребенка в дневном стационаре поликлиники или стационара на дому, обследования и лечения в любой момент, даже после подписания информированного согласия.
Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможный риск предстоящего исследования, манипуляции, операции (включая летальный исход) мною осознан.
Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для излечения моего ребенка, но никаких гарантий или обещаний относительно результатов лечения не может быть предоставлено.
Я понимаю, что мне не может быть дана точная информация о том, кто именно будет выполнять исследование, манипуляцию, операцию, однако мне гарантируется, что это лицо имеет соответствующую квалификацию и опыт.
Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у моего ребенка известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости лекарств, о наличии у него в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам.
Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии здоровья моего ребенка может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной.
Я, нижеподписавшийся (ФИО) ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и даю настоящее _______________________________
согласие / несогласие
«» __________________ 20___ года. Подпись _________________