На обработку персональных данных
Я (далее - Субъект), _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
законный представитель _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
проживающий по адресу__________________________________________________________
настоящим даю свое согласие Государственному автономному учреждению здравоохранения «Детской городской клинической поликлинике №8 г. Челябинск» (далее - Оператор) на обработку моих персональных данных (см. п.3) и данных моего ребенка на следующих условиях:
1. Согласие дается мною в целях оказания охраны здоровья путем оказания: лечебно-диагностической, профилактической и реабилитационной помощи, соблюдения федеральных законов и иных нормативных правовых актов РФ.
2. Настоящее согласие дается на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в т.ч. передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу моих персональных данных, а так же любых иных действий с учетом действующего законодательства.
3. Типовой перечень персональных данных передаваемых Оператору на обработку:
| 3.1 Фамилия, имя отчество | 3.18 Кем направлен |
| 3.2 Адрес | 3.19 Кем доставлен |
| 3.3 Возраст | 3.20 Группа крови |
| 3.4 Пол | 3.21 Резус принадлежности |
| 3.5 Дата рождения | 3.22 Побочные действия лекарств (непереносимость) |
| 3.6 Место рождения | 3.23 Дефекты |
| 3.7 Национальность | 3.24 Инвалидность |
| 3.8 Данные документа, удовлетворяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) | 3.25 Рост |
| 3.26 Вес | |
| 3.27 Тип Диабета | |
| 3.9 Место работы, профессия, должность | 3.28 Артериальное давление |
| 3.10 Полис (серия, номер) | 3.29 Код МКБ |
| 3.11 Наименование страховой компании | 3.30 Психозаболевание |
| 3.12 СНИЛС | 3.31 Ф.И.О. матери |
| 3.13 Цел посещения | 3.32 Имя, отчество, возраст детей |
| 3.14 Результат обращения | 3.33 Занятость |
| 3.15 Статус | 3.34 Контактный телефон |
| 3.16 Диагноз | 3.35 Сведения об образовании (период обучения, название учебного заведения, факультет, специальность по диплому). |
| 3.17 Особые отметки больного |
4. Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст. 14 ФЗ № 152 от 27.06.2006г.)
5. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ (5 лет, после чего персональные данные уничтожаются или обезличиваются).
6. Согласие может быть отозвано путем направления соответствующего письменного уведомления в адрес Оператора по почте заказным письмом, с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора, после чего оператор обязуется в течении 3 (трех) месяцев уничтожить, либо обезличить персональные данные субъекта.
___________________________________ ________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных) (Подпись)
Приложение №___
К приказу ГАУЗ «ДГКП №8 г. Челябинск»
От 21.02.2013 г. № 11/1-п
Информирование добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, _________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________года рождения, проживающий(ая) по адресу: ______________________________________
Являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
поставлен(а) в известность, что я (представляемый) нуждаюсь (-ется) в получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).
Я ознакомлен(а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном учреждении и обязуюсь их соблюдать.
Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) в соответствии с назначениями врача, опроса (в т.ч. выявление жалоб, сбор анамнеза), осмотра, антропометрических исследований, термометрия, тонометрия, неинвазивных исследований органа зрения и зрательных функций, органа слуха и слуховых функций, исследования функций нервной системы, лабораторных методов обследования (в т.ч. клинических, биохимических, бактериологических, вирусологических, иммунологических), функциональных методов обследования, рентгенологических методов обследования, введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе перорально, внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, физиотерапевтических процедур, медицинского массажа, лечебную физкультуру. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно.
Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;
Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, и в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известным мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также употребления алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я согласен(на) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
Я ознакомлен(на) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложном объеме.
Разрешаю в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе (диагнозе представляемого) степени и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
«___»____________20___г. Подпись пациента/законного представителя ______________
Расписался в моем присутствии:
Врач (медработник) ______________________________________ Подпись_______________
Примечание: Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.