АНКЕТА
По выявлению потребностей семей, имеющих детей-инвалидов на территории
Владимирской области
Общие сведения
Ф.И.О. ребенка Место для ввода текста.
Дата рождения Место для ввода даты.
Ф.И.О. родителей или законных представителей Место для ввода текста.
Адрес фактического проживания Место для ввода текста.
Контактные телефоны Место для ввода текста.
1.1. Наличие у ребенка третьей степени ограничения по одной из основных категорий жизнедеятельности на основании индивидуальной программы реабилитации: Выберите элемент.
1.2. Если есть, укажите по какой из основных категорий жизнедеятельности стоит третья степень ограничения:
☐ Способности к самообслуживанию
☐ Способности к передвижению
☐ Способности к ориентации
☐ Способности к общению
☐ Способности к обучению
☐ Способности к трудовой деятельности
☐ Способности к контролю за своим поведением
Информация о детях – инвалидах
2.1. Диагноз основной:
☐ Нарушения опорно-двигательного аппарата
☐ ДЦП
☐ синдром Дауна
☐ психоневрологическое заболевание
☐ нарушения зрения
☐ нарушения слуха
☐ заболевания сердечно-сосудистой системы
☐ нарушения эндокринной системы
☐ пульмонологические заболевания (органы дыхания)
☐ заболевания мочевыделительной системы
☐ инфекционные заболевания
☐ онкологические заболевания
☐ Другое, укажите: Место для ввода текста.
2.2. Дата установления инвалидности: Место для ввода даты.
2.3. Срок, на который установлена инвалидность: Место для ввода текста.
Общие сведения о семье
3.1. Характеристика семьи:
☐ Полная
☐ Неполная Выберите элемент.
☐ Многодетная
☐ Приемная
☐ Опекаемая
3.2. Есть ли в семье еще инвалиды: Выберите элемент.
3.3. Кто осуществляет основной уход и общение с ребенком-инвалидом:
☐ Мама
☐ Папа
☐ Бабушка
☐ Дедушка
☐ Брат / сестра
☐ Другие родственники
☐ Опекун
☐ Другое, укажите: Место для ввода текста.
Социально-бытовые условия проживания
4.1. Нуждается ли Ваша семьи в трудоустройстве? Выберите элемент.
4.2. Источник дохода семьи:
☐ Заработная плата
☐ Алименты
☐ Пенсия
☐ Наличие подсобного хозяйства
☐ Другое, укажите: Место для ввода текста.
4.3. Оборудован ли подъезд дома (придомовая территория) для инвалидов: Выберите элемент.
4.4. Необходимость оборудования подъезда:
☐ Поручни
☐ Пандусы
☐ Подъемник
☐ Другое, укажите: Место для ввода текста.
Потребности семьи
5.1. Требуется ли Вашей семье бесплатная юридическая помощь? Выберите элемент.
5.2. Получаете ли Вы санаторно-курортное лечение? Выберите элемент.
5.3. Посещает ли Ваш ребенок учреждения социальной защиты?
☐ Да, именно: Выберите элемент.
☐ Другое, укажите: Место для ввода текста.
☐ Нет, не посещает
5.4. В помощи каких специалистов нуждается Ваш ребенок?
☐ Логопед
☐ Педагог-психолог
☐ Дефектолог
☐ Специалист по комплексной реабилитации
☐ Другое, укажите: Место для ввода текста.
5.5. Удовлетворены ли Вы качеством оказания социальных услуг?
☐ Да
☐ Нет, конкретизируйте Выберите элемент.
☐ Свой вариант: Место для ввода текста.
5.6. Нуждаемость в посещении дополнительных занятий:
☐ Музыкальная школа
☐ Библиотеки
☐ Художественная школа
☐ Спортивно-оздоровительные учреждения
☐ Культурно-развлекательные учреждения
☐ Другое, укажите: Место для ввода текста.
5.7. Является ли семья получателем мер социальной поддержки в отделе социальной защиты населения?
☐ Ежемесячная денежная выплата на оплату жилищно-коммунальных услуг
☐ Детские пособия
☐ Государственная социальная помощь
☐ Выплата семьям с детьми-инвалидами
☐ Оказание консультативной помощи
☐ Предоставление информационного материала в виде справочников, листовок, брошюр и т.д.
☐ Нет
5.8. Пользуйтесь ли Вы социальным такси: Выберите элемент.
5.9. Укажите причину, если не пользуетесь услугой социального такси:
☐ Отсутствие информации о данной услуге
☐ Отсутствие данной услуги в районе
☐ Другое, укажите: Место для ввода текста.
5.10. Пользуетесь ли вы общественным транспортом? Выберите элемент.
5.11. Какие трудности возникают при пользовании общественным транспортом?
☐ Неприспособленный транспорт
☐ Проживание удалено от общественного транспорта (частный сектор)
☐ Недоступность остановки общественного транспорта
☐ Другое, укажите: Место для ввода текста.
Оценка работы учреждений, организаций.
Довольны ли Вы в целом работой учреждений, организации:
Учреждения здравоохранения:
☐ Довольны
☐ Частично довольны
☐ Недовольны
☐ Не обращались Выберите элемент.
Учреждения системы социальной защиты населения:
☐ Довольны
☐ Частично довольны
☐ Недовольны
☐ Не обращались Выберите элемент.
Учреждения Фонда социального страхования:
☐ Довольны
☐ Частично довольны
☐ Недовольны
☐ Не обращались Выберите элемент.
Образовательные учреждения:
☐ Довольны
☐ Частично довольны
☐ Недовольны
☐ Не обращались Выберите элемент.
Общественные организации:
☐ Довольны
☐ Частично довольны
☐ Недовольны
☐ Не обращались Выберите элемент.
Согласие на обработку персональных данных:
☐ Да
☐ Нет
Я, Место для ввода текста., проживающ Выберите элемент.
по адресу: Место для ввода текста.
наименование документа, удостоверяющего личности и его реквизиты (кем и когда выдан) Место для ввода текста.
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на смешанную обработку моих персональных данных в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель).
Дата Место для ввода даты.
Подпись Место для ввода текста.
Расшифровка подписи Место для ввода текста.