Форма 5
Форма Анкеты
В Уральский банк ПАО Сбербанк
Анкета Специалиста [1]
1. Я, _______________________ _______________________________________________, в рамках участия ООО ЧОП «Охранное агентство «Кобра» в электронном аукционе по выбору организации среди субъектов малого и среднего предпринимательства (СМСП) на оказание услуг удаленного мониторинга состояния систем безопасности на объектах Свердловского отделения №7003, Челябинского отделения №8597, Башкирского отделения №8598 ПАО Сбербанк для нужд Уральского банка ПАО Сбербанк, сообщаю следующую информацию о себе для целей определения соответствия требованиям, установленным Аукционной документацией:
| I. Общие сведения о специалисте | ||
| 1. | Фамилия Имя Отчество специалиста | |
| 2. | Дата рождения (число, месяц, год), место рождения | |
| 3. | Паспортные данные (Серия, Номер, Дата выдачи, Кем выдан) | |
| 4. | Должность (с указанием даты начала работы в данной должности) и /или дата и номер договора гражданско-правового характера и его предмет |
| № п/п | Требование | Указать «Да»/«Нет»[2] | Примечание (заполняется в случае наличия указанных сведений) |
| 1. | Отсутствие за последние 2 (два) года случаев - расторжения трудового договора по инициативе работодателя за неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание и/или однократное грубое нарушение работником трудовых обязанностей; - прекращения (расторжения) договоров гражданско-правового характера по причине неисполнения / ненадлежащего исполнения принятых на себя обязательств по нему. | ||
| 2. | Отсутствие неисполненных финансовых и/или материальных обязательств, возникших в результате причинения ущерба работодателю на предыдущих местах работы | ||
| 3. | Отсутствие алкогольной, наркотической и иной аналогичной зависимости | ||
| 4. | Отсутствие у Специалиста судимости или привлечение в качестве обвиняемого / подозреваемого по уголовному делу за совершение преступлений против собственности, против здоровья населения и общественной нравственности, против общественной безопасности, а также иных преступлений, относящихся к категориям тяжких и особо тяжких преступлений. | ||
| 5. | Отсутствие у Специалиста ограничений заниматься отдельными видами деятельности, препятствующих надлежащему исполнению обязанностей, предусмотренных Договором. | ||
| 6. | Отсутствие у Специалиста хронических, заболеваний сердечно-сосудистой, нервной систем, а также заболеваний органов зрения, препятствующих надлежащему исполнению обязанностей, предусмотренных Договором. | ||
| 7. | Отсутствие привлечения Специалиста к административной ответственности за совершение административного правонарушения по статьям 6.8, 6.9, 6.9.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. | ||
| 8. | Отсутствие возбужденного в отношении Специалиста исполнительного производства, по результатам которого возможно отчуждение имущества, принадлежащего Специалисту на праве собственности, на сумму более 100 тысяч рублей. | ||
| 9. | Отсутствие у Специалиста просроченной задолженности по кредитным договорам, заключенным с ПАО Сбербанк, другими кредитными и/или микрофинансовыми организациями |
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей Анкете подтверждаю.
«____» _________ 20__ г. /_______________________________________________/
(подпись)
2. Настоящим я, _________________________________________________________, даю свое согласие ПАО Сбербанк, с местонахождением: г. Москва, 117997, ул. Вавилова, д.19 (далее – Банк) на обработку, в том числе автоматизированную, своих вышеуказанных персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в указанном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение). Указанные мною персональные данные предоставляются в целях выполнения договорных обязательств ООО ЧОП «Охранное агентство «Кобра» с Банком. Банк может проверить достоверность предоставленных мною персональных данных, в том числе с использованием услуг других операторов. Согласие предоставляется с момента подписания настоящего документа и действительно в течение 5 лет после исполнения договорных обязательств.
«____» _________ 20__ г. /_______________________________________________/
(подпись)
Заполняется Участником закупочной процедуры
Достоверность и полнота сведений, указанных в настоящей Анкете Специалистом________________________________________________________________________, работающим в ООО ЧОП «Охранное агентство «Кобра»по трудовому договору, проверена.
Соответствие Специалиста требованиям к персоналу Исполнителя, указанным в Аукционной документации, подтверждаю.
«____» _________ 20__ г.