РОДОВЫЕ ТРАВМЫНОВОРОЖДЕННЫХ.
(лекция).
ПЛАН.
1. Родовая травма. Определение, виды травм.
2. Родовая опухоль, кефалогематома: определение, клиническая картина, лечение, уход.
3. Перинатальные повреждения ЦНС: определение, причины возникновения, клиническая картина, диагностика и лечение.
4. Понятие о травмах спинного мозга.
5. Уход за детьми с перинатальными повреждениями ЦНС.
6. Профилактика. Прогноз.
7. Принципы диспансерного наблюдения и реабилитации.
8. Наблюдение в условиях ФАПа.
Родовая травма – это повреждения тканей и органов плода во время родов, обусловленное патологией внутриутробного или родового периодов.
Повреждение органов и тканей может произойти при естественном родоразрешении.
Родовому травматизму способствуют:
1. патология и осложнения родового акта (затяжные роды, аномалии предлежания, переношенность, стремительные роды, несоответствие размеров плода размерам таза роженицы);
2. акушерские пособия;
3. оперативные вмешательства;
4. продолжительная внутриутробная гипоксия, которая увеличивает вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родового акта.
Различают:
1) родовую травму нервной системы - включает повреждения ЦНС (головного и спинного мозга), периферической нервной системы (парезы рук, диафрагмы, мимической мускулатуры);
2) мягких тканей - родовая опухоль, кефалогематома;
3) костной системы - ключица, бедро, голень;
4) внутренних органов - печень, селезёнка, лёгкие и т.д.
Родовая опухоль – это отёк и расстройства кровообращения в мягких тканях предлежащей части плода. При образовании родовой опухоли на голове она, как правило, распространяется за пределы одной кости. Она возникает на лице, ягодицах, промежности или голени. Через 2-3 дня после рождения опухоль обычно рассасывается, не требуя лечения.
Кефалогематома – это поднадкостничное кровоизлияние, расположенное в области теменной, реже затылочной, лобной или височной костей. Отслойка надкостницы происходит при движении головы в момент её прорезывания, реже при трещинах черепа. Границы кефалогематомы всегда в пределах одной кости. Кровоизлияние безболезненное, не пульсирует, вначале имеет упругую консистенцию, затем флюктуирует, по периферии окружено плотным валиком. Кожа над гематомой не изменена. В первые дни жизни кровоизлияние может увеличиваться. Через 7-10 дней гематома начинает рассасываться. Иногда этот процесс может затягиваться на несколько месяцев.
Осложнения: анемия, гемолитическая желтуха, деформация костной пластинки, нагноение, гипербилирубинемия.
Лечение:
Применяют препараты, укрепляющие сосудистую стенку (викасол – однократное введение 1мг/кг, аскорутин), холод. В случае больших размеров – пункция кефалогематомы, удаляя содержимое.
Перинатальное повреждение ЦНС
- это наиболее тяжёлые травмы, которые могут привести к инвалидизации ребёнка и летальному исходу.
Причины:
· кислородная недостаточность (гипоксия, асфиксия) – наиболее часто;
· инфекции, интоксикации;
· механическое повреждение мозга (сдавление, разрыв тканей, размозжение, кровоизлияние).
Механические воздействия на плод возникают при значительном несоответствии между размерами плода и таза матери, аномалиях предлежания, при затяжных или стремительных родах, нарушениях техники акушерских родоразрешающих операций и пособий.
Клиника:
Периоды течения заболевания:
v острый – 7-10 дней (у недоношенных до 1 мес.);
v ранний восстановительный – 4-6 мес.;
v поздний восстановительный – 1-2 года;
v остаточных явлений – более 2 лет.
Повреждения головного мозга проявляются сразу после рождения или на 2-4 день жизни. Клиника состоит из признаков поражения ЦНС и внутренних органов.
Показатели поражения ЦНС:
§ двигательная активность;
§ состояние мышечного тонуса;
§ наличие и сила безусловных рефлексов;
§ патологические неврологические симптомы – общемозговые и очаговые.
В остром периоде преобладают общемозговые нарушения (синдром угнетения и синдром гипервозбудимости), очаговые поражения отступают на второй план.
Симптомы острого периода:
1) Синдром угнетения:
Ø общая вялость;
Ø резкое снижение двигательной активности;
Ø выраженная мышечная гипотония;
Ø снижение или отсутствие рефлексов;
Ø наиболее тяжёлое проявление – коматозное состояние.
2) Синдром гипервозбудимости:
Ø беспокойство;
Ø повышенная двигательная активность;
Ø общая гиперестезия;
Ø тремор рук и подбородка;
Ø повышенный мышечный тонус;
Ø ригидность мышц затылка;
Ø пронзительный крик;
Ø постанывание.
3) Судорожный синдром:
Ø локальные или генерализованные судороги тонического и клонического характера.
4) Синдром очагового поражения головного мозга:
Ø симптом «заходящего солнца»;
Ø нистагм;
Ø птоз;
Ø экзофтальм;
Ø ассиметрия лица, носогубных складок, языка, глазных щелей;
Ø парезы конечностей;
Ø ассиметрия мышечного тонуса и рефлексов.
По степени тяжести выделяют формы болезни:
· лёгкую (повреждение ЦНС с бедной неспецифической симптоматикой);
· среднетяжёлую;
· тяжёлую (резкое угнетение ЦНС, судороги, развивается дыхательная, СС, надпочечниковая недостаточность, парез кишечника).
В раннем восстановительном периоде формируются синдромы:
1. Астеноневротический – преобладает повышенная возбудимость, двигательные нарушения с мышечной гипо- либо гипертонией.
2. Гипертензионный – возбуждение ЦНС, общая гиперестезия, повышение внутричерепного давления, при спинномозговой пункции ликвор вытекает частыми каплями или струёй, темпы роста окружности головы не превышают верхней границы нормы.
3. Гидроцефальный – обусловлен избыточным выделением ликвора или нарушением его всасывания, нарастание размера головы превышающий норму (более 2см ежемесячно в первом квартале жизни), расхождение швов черепа, выражена венозная сеть волосистой части головы, увеличение и выбухание большого родничка, повышенная возбудимость, пронзительный крик, глазные симптомы, гипо- или гипертонус мышц. В дальнейшем характерна задержка темпов психомоторного развития.
Диагностика:
v состояние здоровья матери
v акушерско-гинекологический анамнез анамнез
v течение беременности и родов
v клиническая картина заболевания клиника
v УЗИ головного мозга
v энцефалография
v глазное дно
v рентген. исследование черепа и позвоночника обследование
v спинномозговая пункция
v КТ, ЯМР.
Лечение.
Начинается в родзале (I этап) с проведения реанимационных мероприятий, продолжается в палате интенсивной терапии (II этап), затем в специализированном отделении (III этап), п-ка (IV этап).
Острый период – ликвидация отёка головного мозга и кровоизлияния, щадящий режим. Проводят дегидратацию (маннитол, лазикс, плазма, дексаметазон), ликвидацию и профилактику судорожного синдрома (седуксен, реланиум, фенобарбитал), снижение проницаемости сосудистой стенки (аскорутин, Ca глюконат, аскорбиновая кислота), поддержание объёма циркулирующей крови (альбумин, реополиглюкин), улучшение сократительной способности миокарда (кокарбоксилаза, АТФ, панангин), нормализацию метаболизма нервной ткани и повышение её устойчивости к гипоксии (глюкоза, АТФ, липоевая кислота, глютаминовая кислота).
Посиндромная терапия для травмированных новорождённых: устранение повышенной возбудимости, судорог, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, лихорадки.
В восстановительном периоде – ликвидация ведущего неврологического синдрома и стимуляция трофических процессов в нервных клетках (витамины группы В, церебролизин, АТФ, экстракт алоэ; ноотропы – пирацетам, аминалон, энцефабол; для улучшения мозгового кровообращения – трентал, кавинтон.
Проводится медикаментозная, ортопедическая, логопедическая и социальная реабилитация.
Используют физиотерапевтические методы лечения, массаж, ЛФК, иглотерапию.
Уход.
В остром периоде – полный покой, недопустимы резкие движения, стук, громкие разговоры, меньше тревожить травмированных детей, ограничить болезненные процедуры. Всё проводить на месте (осмотр и манипуляции) – в кроватке. В кувезе горизонтальное положение на боку, подача кислорода, по назначению врача пузырь со льдом над головкой ребёнка, к ногам – грелка. Кормление осуществляется в зависимости от тяжести состояния (зонд, с ложечки, прикладывание к груди), проводят профилактику аспирации молоком, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками. При сухости и дистрофических изменениях кожи обработать стерильным растительным маслом и витамином А.
Прогноз (осложнения).
Истинную тяжесть поражения ЦНС определяют не ранее 4-6 месяцев жизни.
Это могут быть:
· ДЦП;
· прогрессирующая гидроцефалия;
· эпилепсия;
· задержка психического развития;
· слепота, глухота;
· длительные головные боли;
· нарушение координации тонких движений;
· нарушение речи, психики;
· нервно-психическая истощаемость.