Очистительная клизма
При постановке очистительной клизмы опорожняется только нижний отдел толстой кишки. Это достигается путем разжижения каловых масс и усиления перистальтики толстой кишки.
Если позволяет состояние пациента, эта процедура выполняется в специальном помещении (клизменной), имеющем кушетку, штатив-стойку для подвешивания кружки Эсмарха, раковину, маркированные емкости для "чистых" и "использованных" наконечников для клизм, дезинфицирующий раствор, вазелин. Поблизости должна находится туалетная комната. Для постановки очистительной клизмы берется вода комнатной температуры.
При атоническом запоре, когда снижена двигательная функция кишечника, температура воды должна быть ниже 16-20 °С, чтобы стимулировать эту двигательную активность.
При спастическом запоре необходимо снять спазм мускулатуры кишечника, поэтому температура воды должна быть 37-38 °С, т.к. тепло обладает спазмолитическим действием. Для разжижения и облегчения выведения кала в воду можно добавить масло (касторовое, вазелиновое, подсолнечное), или столовую ложку мыльных стружек.
В остальных случаях 23-25 °С, вода индифферентной температуры разжижает каловые массы, вызывает перистальтику кишечника.
ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА
Цель: добиться отхождения каловых масс и газов.
Показания:
- подготовка пациента к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза;
- подготовка пациента к эндоскопическому исследованию толстой кишки;
- при запорах, перед постановкой лекарственной и питательной клизмы;
- подготовка к операции, родам.
- отравления.
Противопоказания:
- кровотечения из пищеварительного тракта;
- острые воспалительные и язвенные процессы в области толстой кишки и заднего процесса;
- злокачественные новообразования толстой кишки;
- первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;
- трещины в области заднего прохода;
- выпадение прямой кишки.
- неясные боли в животе.
- Первые дни после операции на ЖКТ.
Оснащение: стерильный лоток; стерильный клизменный наконечник; салфетки; пинцеты;
кружка Эсмарха; штатив, клеенка, пеленка; емкость с водой в количестве 1,5-2 л; емкость с дезинфицирующим раствором; судно; водяной термометр; вазелин; шпатель; перчатки; клеенчатый фартук; таз; непромокаемый мешок, туалетная бумага, ширма.
Возможные проблемы пациента: психологический дискомфорт, связанный с вторжением в суперинтимную зону; страх, связанный с возможным неудержанием данного объема жидкости
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, и как он ее перенес. | Установление контакта с пациентом. |
| 2.Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею не знаком. | Психологическая подготовка с манипуляции. |
| 3.Получить его согласие. | Соблюдение прав пациента |
| 4. Подготовить оснащение | Обеспечение эффективности процедуры |
| 5. Отгородить пациента ширмой, если процедура проводится в палате | Обеспечение психологического комфорта |
| 6. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки, фартук. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 7. Собрать систему для постановки клизмы: вскрыть упаковку, извлечь наконечник и присоединить его к кружке Эсмарха. | Необходимое условие для поступления жидкости в прямую кишку |
| 8. Закрыть вентиль, налить в кружку воды 1,5-2 л., укрепить кружку на штативе на высоте около 1 м над уровнем кушетки | Объем жидкости зависит от возраста: до 3 мес. 50-60 мл, до 12 мес. -100-150 мл, до 2 лет 200 мл, от 2 до 9 лет до 400 мл; от 9 лет 500 мл и более. |
| 9.Открыть вентиль и слить немного воды через наконечник, закрыть вентиль. Вместо вентиля можно использовать зажим. | Вытеснение воздуха из системы и проверка ее проходимости. |
| 10. Смазать наконечник вазелином с помощью шпателя | Облегчает введение наконечника в прямую кишку. |
| 11. Положить на кушетку клеенку, свисающую в таз и пеленку | При неудержании воды в прямой кишке, вода будет стекать в таз не загрязняя окружающую среду. |
| II. Выполнение процедуры: 12. Попросить пациента, или помочь ему лечь на левый бок, при этом его правая нога должна быть согнута в колене и прижата к животу Примечание: при невозможности уложить пациента на левый бок, процедуру разрешается проводить в положении лежа на спине. | Учитываются анатомические особенности расположения прямой и сигмовидной кишки. Допустимое положение для данной процедуры. |
| 13. Развести ягодицы пациента 1 и 2 пальцем левой руки, правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его вращательными движениями, вначале по направлению к пупку (3-4 см), а затем параллельно копчику на глубину 8-10 см. | Профилактика травмы и обеспечение эффективности процедуры Глубина введения наконечника зависит от возраста и изменяется от2-3 см новорожденному до 12-15 см взрослому |
| 14. Приоткрыть вентиль на системе. Чтобы вода медленно поступала в кишечник. | Предупреждение неприятных ощущений у пациента |
| 15.Предложить пациенту расслабиться и медленно глубоко дышать животом, поглаживая его против часовой стрелки | Способствует удержанию жидкости. Улучшение поступления воды в кишечник за счет изменения внутрибрюшного давления. |
| 16. Следить за уровнем убывающей жидкости, если вода не поступает в кишечник – поднять кружку выше, или изменить направление наконечника. При отсутствии эффекта заменить наконечник. При неудержимых позывах на дефекацию опустить кружку Эсмарха ниже. Примечание: изменять положение кружки можно неоднократно. | Отверстие наконечника может забиться каловыми массами или упираться в стенку. Снижается скорость введения жидкости и ее давление на стенку кишки. |
| 17. Закрыть вентиль после введения жидкости. Осторожно извлечь наконечник, через салфетку, отсоединить его от системы и положить в емкость с дезраствором. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 18. Предложить пациенту лечь на спину и глубоко подышать. Стараясь удержать воду на 5-10 минут | Время для разжижения каловых масс и начала перистальтики |
| 19. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до унитаза, при неудержимом позыве на дефекацию подложить судно | Обеспечение физической безопасности. Исключение загрязнения окружающей среды. |
| 20. Убедится, что процедура прошла успешно (отделяемое должно содержать каловые массы) | Оценка эффективности процедуры. |
| 21. обеспечить возможность пациенту провести туалет, в случае необходимости – подмыть. | Обеспечение физической и психологической безопасности. |
| 22.Спросить у пациента о самочувствии. | Определение реакции пациента на процедуру. |
| III. Окончание процедуры: | |
| 23. Провести дезинфекцию использованного оборудования, вымыть и осушить руки | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 24. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в документации. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:
СИТУАЦИЯ
Медсестра получила назначение врача сделать пациенту очистительную клизму.
1этап - сбор информации.
Пациент К., 43 лет, находится в урологическом отделении на постельном режиме 3-й день после операции на почке. За это время у пациента не было стула. Пациент беспокоится о своем состоянии. Нарушено удовлетворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, ДВИГАТЬСЯ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ.
II этап - постановка сестринских диагнозов.
Настоящие.
- запор у пациента после операции на органах брюшной полости.
- дефицит самоухода *
- беспокойство о своем состоянии
Приоритетный
- запор у пациента после операции на органах брюшной полости
/// этап - планирование.
Краткосрочная цель:
- пациент опорожнит кишечник утром следующего дня.
Долгосрочная цель
- через неделю пациент продемонстрирует знания о рациональном питании при запорах
ПЛАН:
1) учитывая, что пациенту необходимо опорожнение кишечника без напряжения мышц брюшного пресса, медсестра поставит ему вечером послабляющую масляную клизму по назначению врача
2) медсестра расскажет пациенту о предстоящей манипуляции, что после постановки клизмы он может спокойно уснуть, а утром, когда появятся позывы к дефекации, сообщит об этом медсестре или санитарке,
3) учитывая, что у пациента постельный режим, медсестра договорится с ним, как он может вызвать медсестру в палату,
4) вечером перед сном медсестра поставит пациенту масляную клизму по алгоритму действий,
5) медсестра проветрит палату
6) утром медсестра подаст судно пациенту при появлении позывов на дефекацию,
7) после дефекации медсестра подмоет пациента
8) медсестра будет беседовать с пациентом ежедневно по 10 минут о рациональном питании при запорах,
9) медсестра поможет пациенту составить примерное меню на неделю при запорах,
10) медсестра подберет пациенту соответствующую литературу
11) медсестра убедится в знаниях пациента путем беседы с ним к концу недели.
IV этап - реализация.
Медсестра будет в течение недели ежедневно реализовывать намеченные планом мероприятия.
V этап - оценка.
Утром после акта дефекации медсестра обратит внимание на характер каловых масс, спросит о самочувствии пациента.
В судне обильные каловые массы, пациент опорожнился без напряжения.
Краткосрочная цель достигнута. В конце недели пациент рассказал медсестре о принципах рационального питания при запорах, успешно составил примерную диету на день. Цель достигнута.
ПРИМЕНЕНИЕ ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ
Усиленное газообразование в кишечнике при нарушении его двигательной функции носит название метеоризма.
Если выделение газов из кишечника при помощи очистительной клизмы нежелательно, а метеоризм, несмотря на специальную диету, прием активированного угля, не уменьшается, то вводят газоотводную трубку. Ее длина 40 см, внутренний диаметр 5-10 мм, наружный конец слегка расширен, а на закругленной (внутренней) части трубки в центре и на боковой стенке имеются отверстия.
Цель: лечебная
Показания: метеоризм.
Противопоказания:
1. Трещины в области заднего прохода выпадение прямой кишки.
2. Острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки или заднего прохода.
3. Злокачественные новообразования прямой кишки.
4. Кровотечения из кишечника.
Оснащение: газоотводная трубка, вазелин, марлевые салфетки, клеенка, пеленка, шпатель, перчатки, емкость с дезраствором, туалетная бумага, судно, фартук.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, и как он ее перенес. | Установление контакта с пациентом. |
| 2.Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею не знаком. | Психологическая подготовка с манипуляции. |
| 3.Получить его согласие. | Соблюдение прав пациента |
| 4. Подготовить оснащение. | Обеспечение эффективности процедуры |
| 5. Отгородить пациента ширмой, если процедура проводится в палате | Обеспечение психологического комфорта |
| 6. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки, фартук. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| II. Выполнение процедуры: 7. Попросить пациента, или помочь ему лечь на левый бок, положить под ягодицы пациента клеенку, а на нее пеленку. Примечание: при невозможности уложить пациента на левый бок, процедуру разрешается проводить в положении лежа на спине. | Учитываются анатомические особенности расположения прямой и сигмовидной кишки. Допустимое положение для данной процедуры. |
| 8. Обработать слепой конец газоотводной трубки вазелином. | Облегчение введения трубки, профилактика повреждения слизистой. |
| 9. Раздвинуть ягодицы 1-2 пальцами левой руки и ввести газоотводную трубку вращательными движениями на глубину 20-30 см, первые 3-4 см вверх, по направлению к пупку, а затем параллельно позвоночнику. Оставить снаружи 10 см. | Снижение дискомфорта при введении, обеспечение необходимой глубины введения Детям до 1 года трубка вводится на 5-8 см, от1 до 3 лет – на 8-10 см, от 3 до 7 лет на 10-15 см. старшим на 20-30 см. |
| 10. Отпустить свободный конец газоотводной трубки в судно с водой. Можно завернуть наружный конец трубки в сложенную в несколько раз пеленку и клеенку или поместить ее в полиэтиленовый пакет. Примечание: по трубке могут выделяться жидкие каловые массы. | Обеспечение инфекционной безопасности и физического комфорта |
| 11. Оставить трубку в кишечнике на 1 час Больше часа трубку держать нельзя, так как могут образоваться на слизистой оболочке пролежни. Новорожденным трубка ставится на 30 минут | Профилактика пролежней в кишечнике. |
| 12. Снять фартук и перчатки, вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 13. Накрыть пациента простыней или одеялом. | Обеспечение комфортного состояния. |
| 14. Контролировать отхождение газов и самочувствие пациента каждые 15 минут | Возможна закупорка трубки каловыми массами. |
| 15. Надеть перчатки и извлечь трубку, проводя ее через салфетку. Провести туалет области анального отверстия. Поместить использованную трубку, салфетки в дезраствор | Обеспечение инфекционной безопасности. Обеспечение комфорта. |
| 16. Оценить эффективность процедуры пользуясь объективными и субъективными данными (отсутствие жалоб, отсутствие вздутия живота) | Оценка качества оказанной помощи |
| 19.Спросить у пациента о самочувствии. | Определение реакции пациента |
| III. Окончание процедуры: | |
| 20. Провести дезинфекцию использованного оборудования, вымыть и осушить руки | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 21. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в документации. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
Задание:
1) Прочитать тему в учебнике, материал в файле+ в ГОСТах
2) Выучить алгоритмы выполнения манипуляций (Чек листы Сайт Методический центр аккредитации специалистов (раздел СПО))
3) написать ситуационную задачу ПО ТЕМЕ! ответ в карту сестринского ухода
Критерии оценки:
«Отлично»
1. Задание выполнено полностью, правильно, в срок до 15.30 07.04. 2020
«Хорошо»
2. Задание выполнено не полностью, правильно, в срок до 15.30 07.04. 2020
«Удовлетворительно»
3. Задание выполнено не полностью, с ошибками, в срок до 15.30 07.04. 2020
КЛЮЧЕВОЕ СЛОВО ПРАВИЛЬНО!!!