Заявление
Об оказании государственной социальной помощи
На основании социального контракта
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде денежной выплаты, натуральной помощи (нужное подчеркнуть).
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:
1. ______________________________________________ _______________(подпись)
2. ______________________________________________ _______________(подпись)
3. ______________________________________________ _______________(подпись)
4. ______________________________________________ _______________(подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право на получение государственной социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа не возражаю.
Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
Принято документов _______ Принял __________________________(подпись)
Перечень принятых документов прилагается:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анкета о семейном и материально-бытовом положении
| Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с заявителем по одному адресу: | |||||
| Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
| Заявитель | |||||
В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
| Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | ||||||
| № п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес., предшествующих месяцу обращения (руб.) | |||
| итого | ||||||
| 1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
| 2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
| 3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
| 4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) |
(Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты
в сумме ________руб., удержанные по исполнительному листу № __________________от ___________________________________________________________________________в пользу ____________________________________________________________________________________)
Жилищно-бытовые условия семьи:
· жилая площадь: __________ кв.м;
· форма собственности: ________________________;
· число комнат _______.
· Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)
· Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)
Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:
| Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие инвалидности):
Заявитель___________________________
Супруг (супруга)_____________________
Дети_______________________________
Другие совместно проживающие родственники_________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на условия
Выполнения социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления.
___________ ____________________ __________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
| Отметка о приеме анкеты _________________________________________ |
Лист собеседования
Ф.И.О. заявителя____________________________________________________________________
Ф.И.О. специалиста__________________________________________________________________
Дата обращения за ГСП на основе социального контракта _________________________________
| Ф.И.О. | Дата рождения | Место рождения | Занятие | |
| Заявитель | ||||
| Супруг (супруга) | ||||
| Дети | ||||
| Другие родственники |
Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина):_______________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):
Заявитель: _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Супруг (супруга):__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Финансовое положение (в т.ч. наличие ЛПХ или крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) - со слов заявителя _________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отношения с членами семьи _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сложности в семье ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возможности (трудовой потенциал) ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проблемы, беспокойства, трудности __________________ __ ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Другое ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт материально-бытового обследования
условий проживания семьи от ____________ 20___ года № _____
| Фамилия, имя, отчество | ||
| Дата рождения | ||
| Место регистрации по месту жительства | ||
| Место регистрации по месту пребывания (при наличии) | ||
| Фактическое место проживания | ||
| Категория заявителя | ||
| Виды и размеры доходов (пенсия, компенсация, зарплата, пособия, стипендия, субсидия и т.д.) | ||
| С кем проживает в семье (с указанием Ф.И.О., степени родства, доходов совместно проживающих членов семьи, факта ведения раздельного хозяйства (при наличии) | ||
| Сведения о принадлежащем имуществе (движимого и недвижимого) на праве собственности у заявителя и членов его семьи | ||
| Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся | ||
| Основания для оказания адресной государственной социальной поддержки на основании социального контракта | ||
| Выводы |
| Директор УСЗН г.Арзамаса | _______________ | ||
| Заместитель директора УСЗН г.Арзамаса | _______________ | ||
| Ведущий специалист УСЗН г.Арзамаса | _______________ | ||
| Заявитель | _______________ | ||
М.П.
Согласие