ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего (мою) сына (дочь) __________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество ребёнка)
в отделение ______________________________, к тренеру ___________________________
Дата рождения ребёнка __________________ Школа __________ Класс ________________
Домашний адрес ______________________________________ телефон_________________
Данные свидетельства о рождении (паспорта) ребёнка _______________________________
_____________________________________________________________________________
(серия, номер, кем выдано, дата выдачи)
ИНН _________________________ страховое св-во _________________________________
Мед. полис Серия______№______________________________________________________
Мать: _____________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
Место работы _________________________________________________________________ должность ____________________________________________________________________ телефон ______________________
Отец: _____________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)
Место работы _________________________________________________________________ должность ____________________________________________________________________ телефон ______________________
Социальный статус семьи (нужное подчеркнуть): дети-сироты, опекаемые дети, малообеспеченная или многодетная семья, одинокий родитель и др. (прилагается копия справки).
Я предупрежден(а) об особенностях данного вида спорта и его травмоопасности и даю согласие на обучение моего ребёнка в МБУ ДО ДЮСШ «Летающий лыжник». Обязуюсь предоставить медицинскую справку о состоянии здоровья моего ребенка (справка прилагается).
_____________ __________________ “______”_________________20___ г.
подпись расшифровка дата заполнения
Я, _______________________________________________________________________,
Фамилия Имя Отчество родителя (законного представителя)
□ беру на себя ответственность по сопровождению моего ребёнка и / или
□ разрешаю моему ребёнку самостоятельно следовать _____________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество ребёнка)
на занятия по маршруту:
____________________________________________________________ (домашний адрес) -
_____________________________________________________________________________________________ (адрес корпуса МБУ ДО ДЮСШ «Летающий лыжник») и обратно.
_____________ __________________ “______”_________________20___ г.
подпись расшифровка дата заполнения
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»,
я, ___________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
паспорт ____________________ выдан _____________________________________ «____» ________ ______г.
серия, номер кем выдан дата выдачи
являясь родителем (законным представителем)
_____________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка
(далее – Обучающийся), даю согласие на обработку его персональных данных в МБУ ДО ДЮСШ «Летающий лыжник», расположенного по адресу: 618400, Пермский край, г. Березники, ул. Ломоносова,60, (далее – Школа) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с целью осуществления индивидуального учета результатов освоения Обучающимся образовательных программ, а также хранения в архивах данных об этих результатах.
Я предоставляю Школе право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными Обучающегося: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Школа вправе размещать обрабатываемые персональные данные Обучающегося в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним ограниченному кругу лиц: Обучающемуся, родителям (законным представителям) Обучающегося, а также административным и педагогическим работникам Школы.
Школа вправе включать обрабатываемые персональные данные Обучающегося в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами государственных (федеральных, краевых) и муниципальных органов управления образованием, регламентирующих предоставление отчетных данных.
Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие, включает:
1.Сведения личного дела Обучающегося:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- пол;
- № свидетельства о рождении, дата выдачи свидетельства или серия, номер, кем и когда выдан;
- ИНН;
- родной язык;
- дата поступления в Школу, в какую группу поступил, номер и дата приказа о поступлении;
- дата выбытия из Школы, из какой группы выбыл, номер и дата приказа о выбытии, причины выбытия, метка о выдаче личного дела;
- где воспитывался и обучался до поступления в Школу и в каком классе, в какой общеобразовательной школе обучается или обучался;
- домашний адрес;
- фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей), место работы, занимаемая должность, контактные телефоны;
- состояние здоровья, включая данные о медицинской группе;
- данные об имеющихся спортивных разрядах и спортивных достижениях.
2. Сведения об учебном процессе и занятости Обучающегося:
- перечень изученных, изучаемых спортивных дисциплин;
- результативность, в том числе результаты текущего контроля, промежуточной и итоговой аттестации;
- данные о посещаемости занятий, причины отсутствия на занятиях;
- поведение в Школе;
- награды и поощрения;
- состояние физической подготовленности;
- расписание занятий;
- содержание занятий;
- содержание домашних заданий;
- фамилии, имена, отчества тренеров-преподавателей, ведущих обучение;
- занятость в других кружках, секциях, клубах, группах продленного дня, внешкольных и внеклассных мероприятиях.
Настоящее согласие дано мной “______”_________________20___ г. и действует бессрочно.
дата заполнения
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Школы по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Школы.
_____________ __________________
подпись расшифровка