Лекция 14.
Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ) обобщает несколько связанных между собой различных форм патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Термин «трофобластические опухоли» объединяет два различных биологических процесса: персистенция в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластическая малигнизация (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль).
Трофобластические опухоли составляют 1% от онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. Они характеризуются высокой злокачественностью, быстрым метастазированием и при этом высокой частотой излечения с помощью противоопухолевой лекарственной терапии, даже при наличии отдаленных метастазов.
В странах Европы частота встречаемости ТБ составляет 0,6-1,1 на 1000 беременностей, в США – 1 на 1200 беременностей, в странах Азии и Латинской Америки – 1 на 200 беременностей, в Японии – 2 на 1000 беременностей.
Гистологическая классификация трофобластических новообразований (2000г.)
1. Пузырный занос
А) полный пузырный занос
Б) частичный пузырный занос
2. Инвазивный пузырный занос
3. Хориокарцинома
4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль
Пузырный занос наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1 на 1000 беременностей). Он является результатом генетических нарушений во время беременности. ПЗ локализуется в матке (реже – в маточной трубе), чаще возникает у юных и пожилых беременных, в низкой социально-экономической среде. ПЗ не обладает инвазивным ростом и не метастазирует. Частота излечения составляет 100%. Выделяют два вида ПЗ: полный и частичный.
Полный ПЗ чаще выявляется в сроки 11-25 нед. Беременности. ППЗ характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития. Злокачественная трансформация возникает в 20% наблюдений. Первым клиническим признаком является несоответствие рзмеров матки сроку беременности (матка больше срока беременности). Макроскопически визуализируются отечные хориальные ворсинки, пузырьки.
Частичный ПЗ составляет 25-74% от всех ПЗ, Возможно его выявление в сроки от 9 до 34 нед. Беременности. Ранее считалось, что частичный ПЗ не малигнизируется. В настоящее время доказана возможность злокачественной трансформации (до 5%). Клинические размеры матки меньше или соответствуют сроку, макроскопически определяются фрагменты плода, плаценты и отечные хориальные ворсины.
Основные клинические симптомы ПЗ обычно диагностируются до 18 недели беременности. Характерными являются:
1) маточные кровотечения (свыше 90%);
2) размеры матки больше срока беременности (50%)
3) двусторонние тека-лютеиновые кисты 8 см и более см в диаметре (20-40%).
При ПЗ возможно развитие различных осложнений:
- неукротимая рвота беременных (20-30%)
- артериальная гипертензия, преэклампсия (10-30%)
- явления гипертиреоза: теплая кожа, тахикардия, тремор, увеличение щитовидной железы (2-7%)
- разрыв овариальных кист, кровотечение, инфекционные осложнения
- трфобластическая эмболизация встречается у 2-3 % женщин с острыми дыхательными расстройствами (кашель, тахипноэ, цианоз) при размерах 20 недель и более; чаще равивается спустя 4 ч после эвакуации ПЗ
- ДВС.
Диагностика ПЗ основана на следующих критериях:
1) оценке клинических симптомов во время беременности;
2) УЗ томографии органов малого таза;
3) Определении сывороточного уровня ХГЧ (при нормальной беременности пик ХГ - в 9-10 недель не выше 150000 мМЕ/мл, с последующим снижением уровня).
Тактика врача при ПЗ в следующем: вакуум-эвакуация ПЗ с контрольным острым кюретажом; гистологическое исследование полученного материала; женщинам с резус-отрицательной кровью и ЧПЗ назначают антирезус-иммуноглобулин; в последующем проводят тщательный мониторинг в течении 1 года.
Мониторинг после удаления ПЗ заключается в следующем:
- еженедельное исследование сывороточного ХГЧ до получения 3 последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно до 6 мес, далее 1 раз в два месяца в следующие 6 месяцев;
- УЗКТ органов малого таза – через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее ежемесячно до нормализации уровня ХГЧ;
- рентгенограмма легких после эвакуации ПЗ, далее – через 4 и 8 нед при постоянном снижении ХГЧ;
- обязательное ведение женщиной менограммы не менее 3 лет после ПЗ.
Контрацепция и прогноз.
Контрацепция рекомендуется в течение 1 года после нормализации ХГЧ, предпочтительнее пероральными контрацептивами.
Непосредственное излечение после удаления ПЗ достигает 80%. В 20% возможно развитие ЗТО.
Инвазивный пузырный занос может встречаться одновременно с простым (полостным) ПЗ. Морфологическое подтверждение ИПЗ возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и другие ткани). ИПЗ характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжелое интраперитонеальное кровотечение.
Клинические особенности ИПЗ следующие:
- опухоль обычно локальна и редко метастазирует (20-40%) – преимущественно во влагалище, вульву, легкие;
- она значительно чаще чем при ППЗ, трансформируется в хориокарциному; возможна спонтанная регрессия опухоли;
- основным клиническим маркером является определение ХГЧ;
- основной метод визуализации опухоли - УЗКТ;
- опухоль обладает высокой чувствительностью к химиотерапии;
- прогноз благоприятный.
Трофобластическая хориокарцинома имеет смешанную структуру, состоящую из эпителия трофобласта с элементами цито-синцитиотрофобласта и клеток промежуточного трофобласта; ворсинки хориона отсутствуют. Опухоль характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.
Клинические особенности трофобластической ХК:
- опухоль встречается с частотой 1 на 20000 беременностей;
- характерен быстрый рост первичной опухоли, глубокая инвазия в стенку матки с разрушением последней и кровотечением;
- опухоль отличается высокой частотой метастазирования в отдаленные органы (легкие, влагалища, органы малого таза);
- первые клинические симптомы – маточные кровотечения или обнаружение отдаленных метастазов;
- опухоль обладает высокой чувствительностью к химиотерапии;
- излечение имеет место в 90% наблюдений.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) – редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Для ТОПЛ характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей ПЛ.
Клинические особенности ТОПЛ:
- в 95% наблюдений возникает после родов, имеет солидное строение, растет в просвет полости матки;
- клиническое течение прогнозировать трудно; в 90% случаев она либо регрессирует, либо поддается лечению, в 10% случаев метастазирует и обладает слабой чувствительностью к стандартной химиотерапии;
- оптимальное лечение первичной опухоли – гистерэктомия; при метастазах показана химиотерапия.
Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО) - была впервые описана в 1995 году. Эта самая редкая трофобластическая опухоль, она развивается из клеток промежуточного трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта. При микроскопическом исследовании визуализируются «островки» трофобластических клеток, которые окружены обширными зонами некроза. При иммуногистохимическом исследовании ЭТО позитивна к Альфа-ингибину, цитокератину, эпидермальному фактору роста, и лишь центральная часть опухоли позитивна к плацентарному ложу и ХГ.
Опухоль имеет узловую форму с инвазией в миометрий.
Клинические особенности ЭТО в следующем:
- опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейки или слизистой цервикального канала; клинические проявления чаще возникают в репродуктивном возрасте;
- возможно проявление заболевания в виде отдаленных метастазов;
- для диф. Диагноза необходимо исследование сывороточного уровня ХГ, гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с маркеров;
- оптимальное лечение заключается в хирургическом удалении первичной опухоли и метастазов с последующей химиотерапией. Прогноз неопределенный.