Лекция 5.
Нейроэндокринные синдромы в гинекологии.
Постовариоэктомический синдром (посткастрационный синдром, синдром хирургической менопаузы)
ПОС – комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, возникающих после тотальной или субтотальной овариоэктомии (кастрации) в сочетании с удалением матки или без удаления.
ПОС синдром возникает у 60-80% оперированных женщин. Он встречается реже у женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу тубоовариальных опухолей и доброкачественных опухолей яичников.
Самая частая операция, после которой возникает ПОС - это гистерэктомия с овариоэктомией по поводу миомы матки и/или аденомиоза. Удаление яичников у женщин старше 45-50 лет при проведении таких операций чаще производится в связи с онкологической настороженностью. Кроме того, отмечена большая частота повторных лапаротомий по поводу придатковых образований у женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию без удаления придатков.
Патогенез: в развитии ПКС принимает участие вся нейроэндокринная система, ответственная за механизмы адаптации в ответ на стресс (в частности кастрацию). Производит активация синтеза глюкокортикоидов и андрогенов с проявлением определенной клиники. Таким образом, в отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит в течение нескольких лет, при ПКС происходит одномоментное резкое выключение стероидогенной функции яичников.
Клиника.
В клинической картине различают возникновение:
1) вегетососудистых нарушений (73 %) – приливы, потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы.
2) психоэмоциональные расстройства (12 %) – раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение концентрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния.
3) обменно-эндокринные нарушения (15%) – ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия, остеопороз.
У большинства женщин приливы появляются в перерыве 2-7 дней после операции. 50-60% женщин страдают от выраженной потливости, особенно по ночам, иногда настолько интенсивной, что требуется смена белья. И приливы, и потливость нарушают сон, приводят к усталости и раздражительности. Потеря пула яичниковых андрогенов может привести к снижению или полной потери либидо, что для молодых женщин является существенным осложнением. Через 1,5-2 года, иногда раньше развиваются признаки урогенитальной атрофии, появляется зуд и сухость во влагалище, позже может развиться недержание мочи. Некоторые женщины страдают от частых рецидивирующих кольпитов. Несмотря на явную причину этого страдания – дефицит эстрогенов, обязательно надо исключать заболевания, передаваемые половым путем, которые необязательно являются вновь приобретенными. При дефиците эстрогенов могут стать манифестными ранее асимптомные хламидиоз, генитальный герпес, мико- и уреаплазмоз. Без одновременного лечения этих заболеваний заместительная гормональная терапия окажется недостаточно эффективной.
Диагноз трудностей не представляет: устанавливается на основании данных анамнеза (характера операции) и клинической картины.
При осмотре отмечаются атрофические явления вульвы и слизистой влагалища. При обследовании гормонов крови выявляется повышение уровня гонадотропинов, особенно ФСГ и снижение Э2. Изменяется липидный обмен, денситометрия.
Лечение.
1. Гимнастика.
2. Питание: в рационе должны преобладать фрукты, овощи, жиры растительного происхождения, рыба и морепродукты, продукты, содержащие фитоэстрогены (соя, ягоды, злаки, семечки), малое количество углеводов.
3. Физиопроцедуры: обливание холодной водой в домашних условиях, хвойные и шалфейные ванны, горячие ножные.
4. ПКС является показанием для ЗГТ, (искл.злокачественные заболевания придатков и молочных желез).
Существует 2 варианта ЗГТ:
1 вариант – кратковременные (короткие по 2-3 месяца, но повторные курсы). Для лечения проявления ранних симптомов недостаточности яичников, урогенитальных инфекций.
2 вариант – длительная (защитная), в течение 10 лет и более. Направлена на профилактику изменений скелета, ССС. В настоящее время признана целесообразность длительной терапии, которую следует продолжать столько, сколько требуется в каждом отдельном случае.
Противопоказания для ЗГТ:
Лечение эстрогенами абсолютно противопоказано: при тяжелых поражениях печени, порфирии, тромбоэмболических заболеваниях, эстрогензависимых опухолях молочных желез, матки, почек, злокачественной меланоме, указание на рак молочной железы или матки у матери или родной сестры.
Относительные противопоказания: гипертензия, холецистит, панкреатит, выраженные отеки, энзимопатия, патология сосудов мозга, аллергические реакции на эстрогены, фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз.
Пути введения препаратов ЗГТ:
1. Пероральный: фемостон, эстрофем, трисеквенс, клиогест, прогинова, климен, климонорм, дивина, гормоплекс, премарин, ливиал.
2. Парентеральный:
- трансдермальный (пластыри, гели) – климара, дивигель
- интравагинальный (свечи, крем) – овестин
- внутримышечный – гинодиан – депо
5. Симптоматическая терапия: седативные средства, витамины и т.д.
Диспансеризация в процессе лечения ЗГТ:
1) осмотр гинеколога через 4-6 недель, далее через 3 месяца в течение 1 года, через каждые 6 месяцев в дальнейшем.
2) Измерение массы тела и АД.
3) Осмотр терапевта и кардиолога (по показаниям).
4) Осмотр молочных желез
5) Маммография (ежегодно)
6) УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия (1раз в год).
7) Гистероскопия, биопсия эндометрия (по показаниям)
8) Глюкоза крови
9) Липопротеины крови (по показаниям)
10) АЛТ, АСТ (по показаниям)
11) Тесты системы гемостаза (по показаниям).
Побочные эффекты ЗГТ:
- повышение АД (при энтеральном пути введения);
- маточное кровотечение;
- нагрубание молочных желез;
- гиперсекреция шеечной слизи;
- прибавки в весе;
- тяжесть и судороги в ногах;
- нарушения со стороны ЖКТ;
- риск рака молочных желез;
- реакции.
Профилактика ПОС предусматривает предупреждение и раннюю диагностику заболеваний внутренних половых органов, которые являются показанием для тотальной или субтотальной овариоэктомии.
Климактерический синдром.
Климактерий – это физиологический период в жизни женщины, в течении которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе. Слова «климакс», «климактерий» происходят от греческих слов klimax – лестница и klimakter – ступень.
В.П. Сметник и Л.Г.Тумилович (1997) рекомендуют следующую терминологию:
- пременопаузальный период – от 45 лет до наступления менопаузы;
- перименопаузальный период – пременопаузальный и 2 года после менопаузы;
- постменопаузальный период – начинается после наступления менопаузы и длятся до смерти женщины.
Менопауза – последняя менструация. Устанавливается ретроспективно, по прошествии 12 месяцев.
Изменения менструального цикла могут начинаться у женщин в 40 лет, они проявляются нерегулярными менструациями. Снижается чувствительность оставшихся фолликулов к стимуляции гонадотропинами, повышается порог чувствительности гипоталамуса к эстрогенам. По механизму отрицательной обратной связи происходит увеличение гонадотропинов. Содержание ФСГ начинает повышаться в крови с 40 лет, ЛГ – с 45 лет. После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ – в 14 раз. В этот период ускоряется гибель ооцитов и атрезия примордиальных фолликулов. В фолликулах уменьшается количество слоев клеток гранулезы и клеток theca, которые являются основным источником синтеза и секреции эстрогенов. Гормональная активность стромы яичника не изменяется – происходит секреция андростендиона и небольшого количества тестостерона.
Уменьшение образования эстрадиола влияет на секрецию гонадотропинов. Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью желтого тела, а затем и ановуляторными. При отсутствии желтого тела резко снижается синтез прогестерона, недостаток которого является причиной гиперплазии эндометрия и ДМК.
Малое количество созревающих фолликулов ведет к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменореей. Прекращение менструации наступает вследствие того, что количество эстрогенов недостаточно, чтобы вызвать пролиферативные процессы в эндометрии и менструацию.
Время наступления менопаузы определяет количество яйцеклеток в сочетании с экологическими и социальными факторами. Преждевременная менопауза характеризуется проявлением стойкой аменореи в возрасте 36-39 лет, возможными причинами которой являются: генетическая предрасположенность, недостаточность функции яичников как следствие вторичной аутоиммунной реакции при ревматоидном артрите или воспалительной реакции при эпидемическом паротите.
Ранняя менопауза наступает в возрасте 40-44 лет. Уровень ФСГ, соответствующий 30 мкг/л, является маркером менопаузы (Сметник, 2001).
По характеру проявлений и времени возникновения патологические состояния делятся на 3 группы:
1 группа. Ранние симптомы.
Вазомоторные: приливы жара, повышенная потливость, головная боль, гипотония или гипертония, озноб, сердцебиение.
Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
2 группа. Средневременные симптомы.
Урогенитальные: сухость влагалища, диспареуния – боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром.
Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.
3 группа. Поздние обменные нарушения:
Остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.
Итак, первая группа - ранние симптомы – это типичные проявления климактерического синдрома (КС), частота которого составляет 40-60%. Наиболее ранними и специфическими симптомами являются приливы жара. Приливы характеризуются неожиданным покраснением кожи головы, шеи и груди, сопровождающимися ощущением сильного жара и потоотделения.
Приливы могут продолжаться от нескольких секунд или нескольких минут и возникают чаще в ночное время или во время стрессовой ситуации. Начало прилива совпадает, по-видимому, с началом выброса ЛГ и характеризуется повышением уровня ЛГ, АКТГ и ТТГ. Уровни ФСГ и пролактина во время прилива не меняются. Глюкокортикоидная и минералокортикоидная функции коры надпочечников существенно повышаются.
По количеству приливов определяют тяжесть течения климактерического синдрома:
Легкая форма – до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушены.
Средняя тежесть – 10-20 приливов, головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности.
Тяжелая форма – более 20 приливов в сутки, значительное или полное потеря работоспособности.
Другими симптомами КС является гипергидроз, изменение АД, повышение АД (до 60% случаев), головная боль, нарушение сна, озноб, симпатоадреналовые кризы.
Вторая группа нарушений – средневременные расстройства, они возникают чаще спустя 3-5 лет после наступления менопаузы. На фоне гипоэстрогении снижается синтез гликогена в клетках, слизистой оболочки влагалища и соответственно уменьшается число лактобацилл, рН среды повышается до 5,5-7,0. Нередко присоединяется инфекция, особенно активируется рост кишечных бактерий, стрепто- и стафилококков. Развивается стойкий атрофический кольпит, зуд вульвовагинальной области, диспареуния. Маркером урогенитальных расстройств является КПИ, ИС и рН. Учитывая вышеперечисленное, лечение надо проводить с добавлением эстрогенных препаратов под контролем увеличения показателей КПИ до 50-60 и снижения рН до 4,5.
3 группа нарушений – поздние обменные нарушения. Первичный, или инволюционный остеопороз, - системное заболевание скелета или синдром ускоренной потери массы костной ткани, характеризующийся последующим повышением ломкости и склонностью к переломам кости. Изменения происходят в корковом слое губчатых костей осевого скелета: уменьшается плотность и снижается масса костной ткани. Повышенная скорость резорбции кости сохраняется в течение 3-7 лет после менопаузы. Остеопороз обусловлен уменьшением содержания эстрона и андростендиона. Дефицит эстрона снижает активность остеобластов и повышает чувствительность костной ткани к паратиреоидному гормону, который регулирует обмен кальция в костях.
По новым данным, уже в пре- и перименопаузе скорость потери костной массы увеличивается до 1-3% в год. И за 5-10 лет такой ускоренной потери может быть достигнута критическая плотность костной ткани, что приводит к переломам. Наиболее типичными местами переломов, связанных с остеопорозом, являются компрессионные переломы позвоночника, переломы лучевой кости в типичном месте, а в более позднем возрасте перелом шейки бедра, приводящий к тяжелой инвалидности, а у 20% больных – к смерти в ближайшие после перелома месяцы.
Наиболее частыми, но, к сожалению, диагностируемыми практически случайно является компрессионный перелом позвонков, чаще всего нижних грудных и поясничных, которые проходят под маской радикулита или остеохондроза. Проявляются они внезапной резкой болью в позвоночнике при подъеме небольших тяжестей, иногда при вставании или перемене положения тела. Постепенно боли становятся слабее, но никогда не прекращаются полностью.
Перелом одного позвонка сопровождается уменьшением роста на 0,5-1 см. Множественные переломы приводят к деформации позвоночника и формированию «горба вдовы». Эти переломы не диагностируются, поскольку женщины обращаются не к травматологу, а к невропатологу. Если бы при каждом эпизоде боли в позвоночнике у женщин с риском остеопороза производили рентгеновское исследование позвоночника, была бы возможность предотвратить последующие переломы.
Факторы риска первичного остеопороза нередко наследственно обусловлены; кроме того, существуют факторы, связанные с особенностями семейного или личного анамнеза:
1) фенотипические признаки (изящные небольшого роста женщины со светлой кожей, хрупкого телосложения);
2) переломы у матери;
3) менархе после 15 лет;
4) менопауза до 50 лет;
5) олиго- или аменорея;
6) ановуляция и бесплодие;
7) более 3 беременностей и родов;
8) отсутствие лактации;
9) лактация поле 6 месяцев.
Вторичный остеопороз – мультифакторное заболевания,в возникновении которого играют роль следующие факторы:
1) эндокринные (гипертиреоз, гиперкортицизм, диабет, гипогонадизм, гиперпаратиреоз);
2) дефицит питания и кальция;
3) избыточный прием алкоголя, кофе (более 5 чашек), никотин;
4) прием медикаментов: кортикостероидов, гепарина, антиконвульсантов более 4 недель;
5) генетические факторы: неполный остеогенез, низкая пиковая масса кости;
6) другие факторы.
К методам ранней диагностики относится определение минеральной плотности костной ткани путем денситометрии. Как скрининговый метод в настоящее время используется УЗ сонография, определяющая степень эластичности и прочности костной ткани по распределению УЗ – волны в костной ткани.
Заболевания ССС. В пременопаузальном периоде является ведущей причиной смерти в высокоразвитых странах. Если в 40 летнем возрасте частота инфарктов у мужчин гораздо выше, чем у женщин, то в постменопаузальном периоде особенно к 60 годам частота инфаркта у женщин и мужчин почти одинаковая.
Полагают, что эндогенный эстрогены играют значительную роль для ССС. Эстрогены снижают уровень атерогенных фракций липидов, а также благоприятно влияют на гемодинамику, снижая сопротивляемость периферических сосудов и усиливая кровоток в капиллярах. Кроме того, эстрогены воздействуют на локальные биохимические процессы в стенке артерий (перенос холестерина в интиму артерий), синтез тромбоксана, простациклина и других эндотелиальных факторов. В увеличении риска ССЗ могут играть роль несколько групп факторов:
1 группа – метаболические изменения. У 90-95 % женщин выявляются дислипопротеинемия, изменения обмена глюкозы и инсулина, изменение гемостаза и фибринолиза.
2 группа – неметаболические изменения. Дисфункция эндотелиальных клеток, вызванная дефицитом эстрогенов, заключающаяся в повышении содержания эндотелина 1 и тромбоксана А2, а ткаже в снижении синтеза оксида азота и уровня простациклина; изменении функции сердца и гемодинамики.
Лечение.
1 этап – немедикаментозная терапия:
- лечебная гимнастика 2-3 раза в неделю по 40-45 минут, общий массаж, прогулки перед сном, бассейн.
- диета.
2 этап – медикаментозная терапия;
- фитогормоны и гомеопатические препараты (климактоплан – 1-2 таб*3 раза вдень 4-12 недель; климаксан 5 др * 1-2 раза в день; маммосан по 5-7 драже * 3 раза в день, климадинон по 1 т*2 или по 30 кап * 2 раза в день; фитовид – по 1 кап * 1 р 1-3 месяца, снижает показатели холестерина, туриплекс – используется при нарушении функции мочевого пузыря и др.).
3 этап – гормональные препараты:
- монотерапия чистыми эстрогенами. Показана пациенткам с удаленной маткой. Препараты: эстрофен, прогинова, премарин, овестин, накожные пластыри и гели.
Монотерапия эстрогенами проводится прерывистыми курсами, по 3 недели, с перерывом в 1 неделю.
- циклическая комбинированная эстроген-гестагенная терапия. Применяются циклические двухфазные препараты – фемостон, климонорм, климен, цикло-прогинова, дивина, премпан-С. Трехфазные препараты – трисеквенс.
- монофазная комбинированная эстроген – гестагенная терапия в непрерывном режиме – ливиал.
Профилактика и лечение остеопороза:
- эстрогены (клиогест, ливиал)
- кальцитонины (миокальцик)
- бисфосфонаты (ксидифон, дидронель)
- препараты витамина Д (кальций – Д3-Никомед, кальцинова, каль-С-вита)
Остеогенон.