ЗАЯВКА
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 15 кВт включительно
1. Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество)
2. Паспортные данные: серия ХХХХ номер ХХХХХХ
выдан (кем, когда), УВД Пушкинского р-на СПб, ХХ.ХХ.ХХХХ,
3. Зарегистрирован(а) 196601 СПб Пушкин, ул. Московская,ХХ, кв.ХХ.
(индекс, адрес)
4. Фактический адрес проживания 196601 СПб Пушкин, ул. Московская,ХХ, кв.ХХ
(индекс, адрес)
5. В связи с новым строительством
(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение __________________________
___________________________________________________________________________,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных 188365, Ленинградская область, Гатчинский район, деревня «Красницы» СНТ «Бриг», уч.ХХХ, кадастровый номер уч.ХХХХХХ
(место нахождения энергопринимающих устройств)
6. Максимальная мощность энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных) составляет 15 кВт, при напряжении 0,4 кВ, в том числе:
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет 15 кВт при напряжении 0,4 кВ;
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств составляет ______ кВт при напряжении _____ кВ.
7. Заявляемая категория энергопринимающего устройства по надежности электроснабжения - III (по одному источнику электроснабжения).
8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям):
| Этап (очередь) строительства | Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства (месяц, год) | Планируемый срок введения энергопринимающего устройства в эксплуатацию (месяц, год) | Максимальная мощность энергопринимающего устройства (кВт) | Категория надежности |
9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности) АО «Петербургская сбытовая компания»
Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1. копия паспорта
2. копия ИНН
3. копия ЕГРН на участок
Заявитель
Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество)
7 921 ХХХХХХХ
(контактный телефон)
_____________________ ______________
(должность) (подпись)
"______" ____________ 20_____ г.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
г. Санкт-Петербург «____» __________ 2022 г.
Субъект персональных данных, Иванов Иван Иванович,
паспорт ХХХ №ХХХХХХ, выдан ХХХХХХХХХХХХ,дата выдачиХХХХХХХХХ,
проживающая по адресу: ХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХ
В лице представителя субъекта персональных данных(заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),
| серия № | (Фамилия, Имя, Отчество, полностью) выдан | |||
| вид основного документа, удостоверяющего личность | ||||
| проживающий(ая) по адресу | (кем и когда) | |||
| действующий от имени | субъекта персональных | данных | на | основании |
| (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя), |
Принимаю решение о представлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, по своей волей и в своем интересе.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:
ООО «Ленсеть», ИНН 7804488126, 195273, г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ул.РУСТАВЕЛИ,31, литер А.
Со следующей целью обработки персональных данных:
| Обработка персональных данных будет осуществляться в целях приема, регистрации и рассмотрения обращений (заявок)физических лиц и индивидуальных предпринимателей (субъектов персональных данных) и приложенных к ним документов, ведения переписки с субъектом персональных данных и иными лицами, получения сведений о субъекте персональных данных, необходимых для обработки его заявки, заключения договора по инициативе субъекта персональных данных, исполнения договора, стороной (выгодоприобретателем) по которому является субъект персональных данных, а также в целях подготовки и выдачи документов в адрес субъекта персональных данных, связанных с осуществлением ООО"Ленсеть» деятельности по технологическому присоединению и иных видов деятельности в соответствии с действующим законодательством РФ. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа; адрес регистрации места жительства; адрес фактического мета жительства, номер контактного телефона; д) сведения, содержащиеся в документах, прикладываемых к заявке и иные сведения и документы, необходимые для целей обработки заявки. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение использования, распространение),в том числе передача, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных). Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом: Срок действия данного согласия - 30 лет; На основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, о чем будет направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней; ликвидация или реорганизация ООО «Ленсеть». В порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ, согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем письменного обращения к оператору, получающему согласие субъекта персональных данных. Ясогласна с тем, что по моему письменному требованию уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему представителю) по месту нахождения оператора или лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора. Подпись субъекта персональных данных: |