Кафедра акушерства и гинекологии
Реферат
Аномалии родовой деятельности
Работу выполнила:
студентка 4 курса 9 группы
педиатрического факультета
Королева Арина Сергеевна
Волгоград, 2020г.
Аномалии сократительной активности матки - самое частое осложнение родового акта, которое диагностируют у 10-15% рожениц, почти в каждом третьем случае является показанием к экстренному кесареву сечению в родах. До настоящего времени не существует эффективных способов профилактики и лечения разнообразных видов нарушений сократительной активности матки. Аномалии сократительной деятельности матки в родах могут привести к опасным осложнениям как для матери, так и для плода: ПОНРП, разрывы мягких тканей родовых путей, разрыв матки, гипоксия и травма плода и др.
Этиология и патогенез
Факторы, которые имелись еще до наступления беременности:
- аномалии развития половых органов;
- анатомические изменения таза;
- генитальный инфантилизм;
- опухоли матки (миома);
- рубец на матке (после кесарева сечения, миомэктомии) и рубцовая деформация шейки матки;
- хронические воспалительные заболевания матки (после абортов, внутриматочной контрацепции);
- нарушения функций яичников, в том числе эндокринное бесплодие;
- юный или «старый» возраст роженицы;
- некоторые экстрагенитальные заболевания (например, ожирение).
Факторы, возникшие во время беременности:
- многоплодие;
- многоводие или маловодие;
- крупный плод;
- аномалии расположения плаценты;
- неправильное положение плода.
Факторы, возникшие в процессе родов:
- «незрелые» родовые пути;
- утомление роженицы;
- неадекватное обезболивание при болезненных схватках;
- клинически узкий таз;
- ятрогенные причины (нерациональное ведение родов). Аномалии родовой деятельности развиваются в результате нарушения любого звена механизма инициации и реализации сократительной деятельности матки.
Классификация
Согласно МКБ-10, различают следующие нозологические формы.
• O62 Нарушения родовой деятельности (родовых сил)
- O62.0 Первичная слабость родовой деятельности.
- O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности.
- O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности.
- O62.3 Стремительные роды.
• О63 Затяжные роды
- О63.1 Затянувшийся первый период родов.
- О63.2 Затянувшийся второй период родов.
- О63.3 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.
В отечественном акушерстве применяют более простую классификацию аномалий сократительной деятельности матки:
• патологический прелиминарный период;
• слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):
- первичная;
- вторичная;
- слабость потуг (первичная, вторичная);
• чрезмерно сильная родовая деятельность;
• дискоординированная родовая деятельность:
- дискоординация;
- гипертонус нижнего сегмента;
- судорожные схватки (тетания матки);
- циркулярная дистоция (контракционное кольцо).
Патологический прелиминарный период
Патологический прелиминарный периодсоответствует затяжной латентной фазе первого периода родов (укорочения шейки матки и раскрытия маточного зева). Предполагают, что данный вид аномалии связан с отсутствием формирования «родовой доминанты» в организме беременной перед родами.
Диагноз патологический прелиминарный период ставят на основании нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей внизу живота (или в поясничной области), длящихся больше 6 ч, но в отсутствие структурных изменений шейки матки (укорочение сглаживания, раскрытие).
Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональное состояние беременной, расстраивает суточный режим, приводит к утомлению, отсутствию сна. Неэффективные сокращения матки ухудшают кровоснабжение плода и вызывают его гипоксию.
Идеология лечения патологического прелиминарного периода заключается в том, чтобы блокировать патологические непродуктивные сокращения матки. С этой целью можно использовать внутривенную инфузию β-адреномиметиков.
Одна из главных целей лечения - снятие болей, когда может быть применена регионарная анестезия (ЭДА). После лечения дальнейшая тактика зависит от полученного результата.
Возможны три варианта развития событий.
• Жалобы отсутствуют, и при гистерографии маточная активность не регистрируется. В таком случае при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к индукции родов возможна выжидательная тактика.
•Активная тактика возможна в том случае, если появились хорошие эффективные схватки и/или произошло «созревание» шейки матки, позволяющее с целью родовозбуждения произвести амниотомию. Дальнейшее ведение родов идет по обычному сценарию, с мониторным наблюдением за состоянием плода и сокращениями матки.
• Изменений в лучшую сторону не произошло: нет эффективной сократительной деятельности матки, укорочения и сглаживания шейки матки. Неэффективность лечения в сочетании с другими пренатальными факторами со стороны матери и плода приводят к значительному интранатальному приросту факторов риска и служат достаточным основанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Слабость родовой деятельности
Первичная слабость родовой деятельности
- слабые и неэффективные схватки с момента начала родов и в течение всей латентной фазы родов(до 4 см открытия маточного зева).
Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности очень разнообразна. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими или же, наоборот, частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятны для исхода родов редкие, но удовлетворительной силы схватки. Диагноз первичной слабости подтверждают при динамическом наблюдении за роженицей: отсутствие структурных изменений шейки матки (укорочение, сглаживание) при регулярных схватках влагалищное исследование выполняют с интервалом 3-4 ч.
Часто первичная слабость родовой деятельности сопровождается ранним излитием околоплодных вод. Длительный безводный промежуток может привести к развитию хориоамнионита в родах, гипоксии и внутриутробной гибели плода.
Из-за нарушения сократительной способности матки в последовом периоде могут возникнуть аномалии отделения плаценты, сопровождающиеся патологической кровопотерей (более 0,5% массы тела пациентки). Это же может стать причиной гипотонического и даже атонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.
При отсутствии эффективной родовой деятельности и диагнозе первичной слабости родовых сил используют способы родостимуляции.
Существуют два способа усилить родовую деятельность.
• Первый способ - немедикаментозный: амниотомия.
• Второй способ - медикаментозный, с этой целью используют окситоцин.
Методика введения окситоцина
Скорость введения начальной дозы не должна превышать 0,5-4 мЕД/ мин (соответствует 1-8 капель в минуту, так как 1 капля инфузии содержит 0,5 мЕД окситоцина). Каждые 20-40 мин ее можно увеличивать на 1-2 мЕД/мин, пока не будет достигнута желаемая степень сократительной деятельности матки. По достижении желаемой частоты маточных сокращений, соответствующей самопроизвольной родовой деятельности, и раскрытии зева матки до 4-6 см при отсутствии признаков фетального дистресса можно постепенно снизить скорость инфузии в темпе, подобном ее ускорению. В случае преждевременных родов может потребоваться большая скорость, которая в единичных случаях может превышать 20 мЕД/мин (40 капель в минуту).
При получении достаточного эффекта скорость введения окситоцина не увеличивают, а у некоторых рожениц стимуляцию внутривенным введением окситоцина прекращают и внимательно наблюдают за сократительной деятельностью матки.
Бесконтрольное введение окситоцина может привести к гиперстимуляции матки. В этом случае один вид аномалии - «слабость родовой деятельности» переходит в другой - «судорожные схватки».
Передозировка окситоцина:
- приводит к гипертонусу
- судорожным сокращениям матки
- нарушение маточно-плацентарного кровообращения
- при развитии чрезмерно сильной родовой деятельности может произойти преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода и даже разрыв матки
Противопоказания для родостимуляции:
•угрожающий разрыв матки;
• поперечное и косое положения плода;
• несоответствие величины головки плода размерам таза матери;
• разгибательное вставление головки плода;
• гипоксия плода;
• ПОНРП.
При эффективной родостимуляции в конце латентной фазы родов решают вопрос обезболивания.
Вторичная слабость родовой деятельности - ослабление сократительной деятельности матки (после нормальной в латентной фазе) в активную фазу родов (частота схваток менее трех за 10 мин). Субъективно схватки безболезненные, слабые.
Слабостью потуг называют ослабление родовой деятельности во втором периоде родов, возникающее в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы. При вторичной слабости родовой деятельности увеличиваются и первый, и второй периоды родов.
Схватки в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками - длиннее, иногда схватки совсем прекращаются. Раскрытие маточного зева замедляется или останавливается. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу также замедляется или прекращается.
Длительное течение родов приводит к выраженному утомлению роженицы, увеличению безводного промежутка.
Если родовая деятельность, а следовательно, и продвижение головки плода значительно ослабевают или совсем прекращаются, мягкие родовые пути и соседние с ними органы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) подвергаются продолжительному сдавлению между головкой плода и костным тазом матери. В результате возникают нарушение венозного возврата, отек мягких тканей родовых путей, а в дальнейшем гипоксические изменения тканей. В отдаленном периоде у родильницы может сформироваться свищ (например, ректовагинальный). На предлежащей головке плода также возникает выраженный отек мягких тканей - большая родовая опухоль. У новорожденного могут возникнуть нарушение мозгового кровообращения гипоксического генеза и даже кровоизлияния в мозг, являющиеся следствием гипоксии плода.
При длительном безводном промежутке в родах может развиться хориоамнионит, а в пуэрперии - эндометрит.
Последовый и ранний послеродовой периоды у пациенток, перенесших слабость родовой деятельности, часто осложняются гипо- и атоническим кровотечением.
Тактика ведения родов
Прежде чем выработать тактику ведения родов при вторичной слабости, необходимо провести анализ для выявления причины ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в первом периоде родов на фоне утомления роженицы и при отсутствии противопоказаний, лучшим методом ее лечения является эффективное обезболивание родов. «Золотым стандартом» признана ЭДА. Получение хорошего анальгетического эффекта часто бывает достаточным для восстановления нормальной родовой деятельности.
Если аномалия родовой деятельности не корригируется, следует еще раз оценить размеры плода, особенности вставления головки плода (исключить разгибательные вставления), размеры таза матери для исключения вторичной слабости родовой деятельности как признака клинически узкого таза. При отсутствии противопоказаний назначают родостимуляцию окситоцином.
Рожениц, которым не показана родостимуляция (программированные роды), и рожениц со значительным интранатальным приростом факторов риска родоразрешают экстренно абдоминальным путем.
Регистрация симптомов гипоксии плода у рожениц со вторичной слабостью родовых сил во втором периоде родов или слабости потуг, когда головка плода находится в полости или в выходе из малого таза, - показание к экстренному завершению родов через естественные пути. Роды заканчивают операцией наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора на головку плода.
Сильная родовая деятельность
Сильная родовая деятельность характеризуется сильными высокоамплитудными, длительными (продолжающимися более 1 мин) и частыми (более 4 за 10 мин) схватками, с короткими интервалами (1-2 мин) между ними. Роженица, как правило, возбуждена, кричит и жалуется на чрезмерные непрекращающиеся боли. Матка между схватками расслабляется на 30-60 с. Родовая деятельность может быть нормальной вначале, но иногда с начала первого периода схватки характеризуются как чрезмерно сильные. Сильные схватки с короткими паузами приводят к быстрому укорочению и сглаживанию шейки матки, быстрому раскрытию маточного зева. Во втором периоде родов потуги, так же как и схватки, бурные, в результате чего плод рождается за 1-2 потуги.
Реже развивается тетания матки, которая характеризуется высоким тонусом матки, а также сильными высокоамплитудными резко болезненными схватками, однако интервал между ними не определяется.
При сильной родовой деятельности роды протекают быстро – менее 6 ч у первородящих, и менее 4 ч у повторнородящих – их называют быстрыми.
Если роды продолжаются менее 4 ч у первородящих и менее 2 ч у повторнородящих, их называют стремительными.
Осложнения быстрых и стремительных родов:
· Гипоксия плода
· Травмы новорожденных
· Травма родовых путей матери
· Преждевременная отслойка плаценты
· Гипотоническое кровотечение после родов
Лечение:
- поза набоку, противоположно позиции плода
- применение теплой ванны с водой; позиционная терапия
- регионарная анестезия
- токолитики (гекоспреналин, пентоксифиллин)
В конце второго периода родов и после рождения плода необходимо проводить длительную (2 ч) профилактику кровотечения путем введения окситоцина внутривенно капельно.
Дискоординация родовой деятельности
Дискоординация родовой деятельности – это нарушение частоты и ритма схваток на фоне повышенного тонуса мимометрия.
Выделяют следующие формы гипертонической дисфункции матки:
• дистоция шейки матки - отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки;
• гипертонус нижнего сегмента - распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх.
Клиника
-резкие, болезненные схватки, неритмичные, не регулярные
- отсутствие продолжающегося раскрытия матки
- роженица пытается тужиться без достаточного раскрытия
- шейка матки спазмирует, плотная
- при влагалищном исследовании отсутствует динамика укорочения и сглаживания шейки матки, открытия маточного зева
Лечение
Лечение дискоординации родовой деятельности заключается в снятии патологической родовой деятельности. Один из основных методов - эффективное обезболивание с помощью ЭДА и внутривенный токолиз β-адреномиметиками.
При отсутствии эффекта от лечения аномалии родовой деятельности или появлении признаков гипоксии плода роды заканчивают экстренной операцией кесарева сечения.
Профилактика аномалий родовой деятельности:
· борьба с абортами
· борьба с генитальными инфекциями
· лечение нарушений менструального цикла
· лечение гинекологических заболеваний
· учитывать опыт предыдущих родов
· быть готовым к данной патологии у юных
· адекватное лечение осложнений настоящей беременности(гестоз, заболевания щитовидной железы и др.)
Литература:
1. Радзинский В.Е., Акушерство [Электронный ресурс] / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1040 с.
2. Материал лекции по теме «Аномалии родовой деятельности»