Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести
Начало курации: 17.10.06
Окончание курации: 23.10.06
Барнаул, 2006 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больного: …
Дата рождения: 23.12.1981г.
Пол: мужской
Возраст: 24 года
Семейное положение: женат
Домашний адрес: …
Место работы: РОВД Индустриального района
Дата обращения к врачу: 17.10.06г.
Дата госпитализации: 17. 10.06г
Дата выписки: 23.10.06
Дата начала курации: 18.10.06г.
Дата окончания курации: 23.10.06.
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
ЖАЛОБЫ
Больной предъявляет жалобы на чувство дискомфорта и урчание в животе, снижение аппетита.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с утра 16.10.06г., когда появился жидкий обильный стул, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи. Тогда же появились недомогание, слабость, тошнота, умеренные боли в эпигастральной области, снижение аппетита. В течение дня появилось вздутие живота, вечером поднялась температура тела до 38.80С, частота стула составила 7-9раз, вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в инфекционное отделение городской больницы №5 с диагнозом острый инфекционный гастроэнтерит. При осмотре в приемном покое: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, живот при пальпации мягкий, в эпигастральной области и в подвздошных областях справа и слева отмечалась болезненность, температура тела 38.8оС. Был поставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтероколит. В качестве лечения был назначен доксициклин по 1 таб. 2 раза в первые сутки, далее по1 таб. 1 раз в день;р-р регидрона 1л в сутки; р-р «Трисоль» 200мл внутривенно капельно 5 раза в сутки, полисорб 1т 3раза в день. Улучшение состояния больной почувствовал во второй половине следующего дня, т.е. 17.10.2006, прошли тошнота, боли в эпигастрии, начали отходить газы, стул стал оформленным. На момент осмотра остается повышение температуры тела до 38оС, снижение аппетита, чувство дискомфорта и урчание в животе.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больной проживает в общежитии вместе с женой, санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная, соблюдение санитарно-гигиенических навыков постоянно выполняется. Питается больной дома, воду пьет как кипяченую так и некипяченую. Контакты с инфекционными больными отрицает. Животных в доме нет. За пределы города в течение месяца не выезжал.
Из пищевого анамнеза удалось выяснить, что накануне вечером больной ел копченую рыбу купленную в магазине в тот же день. Рыбу вместе с ним ела жена, но у нее подобных симптомов не появилось.
Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает. Парентеральные медицинские манипуляции отрицает. Немедицинские парентеральные вмешательства, кровно-бытовые контакты отрицает.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больной, … 23.12.1981г.р. Перенесенные болезнь Боткина, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Травм не было, операций и гемотрансфузий не проводилось. Парентеральный анамнез не отягощен. Аллергически анамнез спокоен. Простудными заболеваниями болеет каждый год. В 1999г. перенес двустороннюю пневмонию, лечился в стационаре.
Вредные привычки (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Питание удовлетворительное. Температура тела 37,80С.
Кожные покровы телесного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы влажные, эластичность и тургор тканей не снижены; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена. Видимые слизистые и цвет склер не изменен. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферических отеков не обнаружено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна.
Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски кожи над суставами не определяется. Мышцы развиты хорошо, уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Деформации суставов и искривления костей не выявлено. Кожная температура над суставами не изменена. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются. Выпота в полости суставов, утолщения синовиальной оболочки, наличие «суставных мышей» не определяются. Пальпация безболезненна. Поколачивание костей безболезненное.
Органы дыхания. Частота дыхательных движений – 16/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа, экскориаций, корок в носовых ходах нет. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. Стеноза гортани нет.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый по тембру, ясный легочный.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония в симметричных областях проводится равномерно.
Органы кровообращения. Дефигураций вобласти сердца не определяется. В области сердца и внесердечной области патологических пульсаций не обнаружено. Визуально верхушечный толчок не определяется.
При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, имеет площадь 2 см2, высокий, сильный. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. Аорта в яремной ямке не пальпируется. Пульс синхронный на обеих руках, частота 73 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Дефицит пульса не выявляется. Пульсация капилляров ногтевых фаланг – отсутствует.
При аускультации в пяти основных точках выслушиваются ритмичные, ясные I и II тоны сердца. Дополнительные тоны, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, а так же патологические внутри- и внесердечные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 120/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения. Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет, слизистая твердого неба и полости рта розового цвета. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Больной свободно высовывает язык; язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. Тремора нет. Слизистая ротоглотки чистая. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.
Живот: округлой формы, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. При пальпации передней брюшной стенки напряжения мышц брюшной стенки нет, определяется урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.
При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:
· в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 3 см в диаметре, урчащего при надавливании, смещаемого на 3 см.;
· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, смещаемого в пределах 2 см., безболезненного, урчащего при надавливании;
· подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;
· восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 3,5 см., урчит при надавливании, подвижна;
· нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 2 см, безболезненного и урчащего при пальпации;
· поперечная ободочная кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, безболезненная, упругая, гладкая, при надавливании не урчит, расположена на 2 см выше пупка.
· пальпация желудка безболезненна, большая его кривизна пальпируется приблизительно на 4 см. выше пупка по обе стороны от средней линии на протяжении 10 см, в виде мягкого, гладкого перистальтирующего валика.
· Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.
· При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, не выступает из под реберной дуги. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом отрицательный.
Перкуторный звук над животом тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову):
по срединно-ключичной линии: 10 см,
по передней срединной линии 8 см,
по левой реберной дуге 7 см.
Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные.
При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявляются.
Органы мочевыделения. В поясничной и надлобковой областях патологических изменений нет. Почки у больной не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет, мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений у больной не возникает. Мочеиспускание произвольное.
Нервная система. Судорог, скованности, ригидности затылочных мышц нет. Рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты. Ширина глазных щелей без патологии, открытие глазных щелей равномерное, птоза, косоглазия нет. Зрачки круглые, реакция на свет сохранена, содружественная. Симптом Греффе отрицательный. Острота слуха не изменена, выделения из ушей нет. Надавливание на сосцевидный отросток безболезненное.
Психическая сфера: Сознание ясное, состояние активное. Бреда, навязчивых галлюцинаций, идей нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
У больного выделены следующие синдромы:
· Синдром интоксикации: на основании данных анамнеза заболевания о повышение температуры тела до 38,80С, слабость, головокружения, недомогание. Данных объективного исследования: температура тела 380С,
· Гастритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания об отсутствии аппетита, болях в эпигастральной области, средней интенсивности, без иррадиации; тошноту. Данных объективного исследования: язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. При пальпации передней брюшной стенки болезненность не отмечалась.
· Энтеритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания о учащении стула до 7-9 раз в сутки, кал обильный, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи (на основании наличия примеси слизи в кале можно также предположить наличие колитического синдрома).
·. Данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника.
На основании выделенных синдромов можно предположить у больной острый инфекционный гастроэнтероколит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула,СОЭ)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)
4. Копрологическое исследование
5. Исследование кала на яйца глистов
6. Бактериологическое исследование кала на сальмонеллез, шигеллез, определение чувствительности выделенных штаммов.
7. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день.
8. ЭКГ.