Лекция 12
РЕЗОНАТОРЫЗВУКОВ РЕЧИ.
Наружный нос, полость носа, и придаточные пазухи носа.
Наружный нос, полость носа, и придаточные пазухи носа являются резонаторами, усилителями речевых звуков, морфологические и функциональные нарушения в них вызывают различные изменения в звуках речи от гнусавости до отсутствия звука голоса.
Анатомически различают наружный нос, который покрывает полость носа. Наружный нос состоит из костного и хрящевого скелета, слабо развитых мышц, покрыт кожей. Костный скелет наружного носа образуется парными плоскими носовыми косточками,срастающимися с носовой частью лобной кости, и образующими в ыемку – переносье. Парные носовые косточки, срастаясь, образуют костную спинку носа, к которой с боков и снизу с помощью шва присоединяются парные л обные отростки верхней челюсти, образующие костный, боковой скат носа.
Эти же кости вместе с твёрдым нёбом образуют костное, грушевидное отверстие на лицевой части черепа, к которым крепятся хрящи носа. Подвижная, хрящевая часть спинки носа образована парными треугольными хрящами, образующими подвижный, хрящевой боковой скат носа. К треугольным хрящам примыкают большие хрящи крыльев носа, которые ограничивают передние отверстия наружного носа, называемые ноздрями.
Большие хрящи крыльевноса не доходят до заднего края ноздрей носа, что позволяет им раздуваться при дыхании. Поддерживают ноздри носа две дополнительные хрящевые пластинки наружных ножек от больших хрящей крыльев носа. Внутренние ножки от больших хрящей крыльев носа образуют верхушку носа, и участвуют в образовании нижней, наиболее подвижной хрящевой части носовой перегородки носа. Эта часть носовой перегородки деформируется при расщелине верхней губы, особенно при расщелине альвеолярного отростка верхней челюсти. При этом пораженная половина носа, его крыло, растягивается, и не в состоянии свободно раздуваться. Рис. 1. Кости и хрящи наружного носа (фронтальная и боковая проекции).
Наружные отверстия носа ведут в преддверие носа, края которого на 4 – 5 мм выстланы кожей, которая загибается в них с наружного носа. Имеющиеся в коже волосяные луковицы могут воспаляться, вызывая в преддверии носа бактериальные, или грибковые заболевания. Всякое воспаление в преддверии полости носа крайне опасно, поскольку венозная кровь из полости носа оттекает в синусы черепа.
Мышцы вокруг носовых отверстий слабо развиты, начинаются от альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне второго резца, и разделяются на три пучка. Один пучок прикрепляется к спинке носа и при сокращении сжимает хрящевую часть носа, другой прикрепляется к крылу носа, и опускает его, а третий прикрепляется к хрящевой части носовой перегородки, и при сокращении опускает ее. Расширяются носовые отверстия при сокращении круговой мышцы рта.
Преддверие полости носа переходит в полость носа в области костного грушевидного отверстия.
Полость носа сзади сообщается через два отверстия с полостью носоглотки. Отверстия, по одному на каждую половину полости носа называются хоанами – воронками. Хоаны ограничены снаружи внутренней пластинкой крыловидного отростка основной кости, сверху телом основной кости, снизу горизонтальными пластинками небных костей, посредине хоаны разделяются задним краем сошника, который является частью носовой перегородки. Рис. 8. Задняя стенка полости носа, хоаны, отделяющие полость носа от носоглотки, видны задние концы трех носовых раковин.
Хоаны взрослого человека по форме овальные 20 на 12 мм, где вертикальный размер больше горизонтального. У новорожденных и у детей первого года жизни хоаны в виде горизонтальных щелей, и только к 14 годам, когда форма черепа увеличивается в продольном направлении, их размер приближается к взрослому.
Полость носа сверху отделяется от полости черепа горизонтальной, ситовидной пластинкой решетчатой кости, пронизанной мелкими отверстиями (25-30), через которые из передней черепной ямки, от нервных клеток, собранных в ядра, и, лежащих на основании лобных долей мозга, отходят периферические отростки обонятельного нерва, направляющиеся в полость носа.
Рис. 4. Верхняя стенка полости носа.
По оболочкам обонятельных нервов, из полости носа в полость черепа может восходить менингококковая инфекция, которая при снижении иммунных сил организма, может вызвать менингит.
Горизонтальная ситовидная пластинка у новорожденных состоит из фиброзной ткани, и окостеневает к 3 годам.
Нижняя стенка, или днополостиноса образовано двумя сросшимися по средней линии, довольно толстыми небными отростками верхней челюсти, и двумя тонкими горизонтальными пластинками небных костей, которые образуют твердое небо.Нижняя стенка, или дно полости носа является одновременно верхней стенкой полости рта.
Рис.3.Строение носовой перегородки.
Костной основой носовой перегородки является носовой гребень с бороздой, который образуетсяприсоединении небных отростков верхней челюстии горизонтальных пластинок небной кости по средней линии. В нижнезадних отделах полости носа в борозду носового гребня вставлена самостоятельная непарная кость носовой перегородки сошник. Верхний край сошника раздвоен и охватывает сзади нижнюю стенку основной пазухи.
В верхних отделах полости носа к остной носовой перегородкой является перпендикулярная пластинка решетчатой кости, которая соприкасается с передним краем сошника, образуя костную часть носовой перегородки, и делит полость носа на две половины.
Хрящевая часть носовой перегородки и хрящевая часть спинки носа располагаются между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и верхним краем сошника. Передняя часть этого хряща имеет разнообразную форму и величину, чем и определяется различная форма носа.
У новорожденного носовая перегородка состоит из сошника, хряща перегородки носа, перепончатой еще перпендикулярной пластинки решетчатой кости, которая начинает соприкасаться с хрящом перегородки только к 3 - 5 годам, с сошником только к 6 годам, а полностью формируется только к 10 годам. Между перпендикулярной пластинкой и сошником сзади, также как между сошником и хрящом перегородки спереди остается зона роста, в виде полоски хряща.
Повреждение хряща в зоне роста, может привести к западению спинки носа, поэтому оперативное исправление носовой перегородки производят после 11 лет, когда носовая перегородка полностью оформится.
В хрящевой, четырехугольной пластинке носовой перегородки часто образуются искривления в виде шипа, закрывающего одну или другую половины полости носа, что затрудняет носовое дыхание. Подобные изменения связывают с асинхронностью развития костной и хрящевой ткани в детском возрасте.
Боковая стенка полости носа состоит из носовой косточки, слезной кости, лобного отростка верхней челюсти, ячеек решетчатой кости, отходящих в стороны от перпендикулярной пластинки решетчатой кости, в задних отделах носа боковой стенкой является перпендикулярная пластинка небной кости, и внутренняя пластинка крыловидного отростка клиновидной кости.
На перпендикулярной пластинке небной кости имеется два костных выступа, в виде горизонтальных пластинок, опущенных вниз, средняя и верхняя носовые раковины. Нижняя носовая раковина крепится к специальному костному выступу на боковой стенке носа. Горизонтальные пластинки покрыты утолщенной слизистой оболочкой, в которой имеются клубки расширенных вен, иначе пещеристые венозные сплетения.
Рис.6. Боковая стенка полости носа. У заднего конца нижней носовой раковины располагается отверстие слуховой трубы.
К ровь, проходящая через венозные сплетения, способствует согреванию вдыхаемого воздуха. Пещеристые сплетения легко набухают и легко спадаются под влиянием различных физических, химических и эмоциональных факторов, в том числе под действием лекарственных веществ. Набухание пещеристых венозных сплетений вызывает нарушение носового дыхания, что бывает при остром насморке.
Под носовыми раковинами образуется три носовых хода. Нижний носовой ход располагается под нижней носовой раковиной, между ней и дном полости носа (твердым небом). В передней трети нижнего носового хода открывается носослезный канал, длина которого 12 – 24 мм и он соединяет глазницу с полостью носа. Открытие слезно-носового канала происходит к моменту рождения, если открытие задерживается, то может возникнуть кистозное расширение нижнего отверстия канала, что вызовет затруднение носового дыхания.
В области нижнего носового хода производится пункция верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, поскольку кость боковой стенки нижнего носового хода наиболее тонкая.
Нижний носовой ход приспособлен для прохождения воздуха, его слизистая оболочка розового цвета, имеет многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, который задерживает, и с помощью слизи обезвреживает микробы с частичками пыли. Под эпителием располагается собственно слизистая оболочка с клетками, выделяющими слизь, с железами, вырабатывающими серозный и слизистый секрет и многочисленными нервными волокнами и сосудистой сетью. Рис.7 из плаката о строении стенки носа.
У новорожденных нижняя носовая раковина касается дна полости носа, и нижний носовой ход до трех месяцев закрыт. Верхний носовой ход открывается у новорожденного на 2 месяце. Дыхание в это время осуществляется через средний носовой ход, поэтому небольшое набухание носовых раковин приводит к затруднению носового дыхания, что затрудняет сосание. В последующем, с ростом черепа в вертикальном размере, твердое небо опускается вниз, и нижний носовой ход увеличивается.
Средний носовой ход расположен под средней, носовой раковиной, между ней и нижней носовой раковиной. В средний носовой ход выступают ячейки решетчатой кости, и открываются костные отверстия, через которые полость носа сообщается с лобными пазухами, с передними и средними ячейками решетчатой кости и верхнечелюстной пазухой (гайморовой). Рис 7. Отверстия придаточных пазух, выходящие на боковую стенку полости носа.
У заднего конца средней раковины располагается клиновидно-небное отверстие, через которое в полость носа входят одноименные сосуды и нервы из крылонебной ямки, которая располагается между верхней челюстью и крыловидным отростком клиновидной кости. В крылонёбной ямке находится крылонебный узел, от которого отходят нервные волокна к носовой перегородке.
Короткий верхний носовой ход расположен под верхней носовой раковиной. В верхний носовой ход открываются выходные отверстия основной, или клиновидной пазухи, находящейся в толще основной кости, и отверстие задних ячеек решетчатой кости.
В полости носа различают общий носовой ход, который располагается между носовой перегородкой и внутренней поверхностью носовых раковин.
У новорожденных встречается врожденное зарастание, атрезия хоан, задней стенки полости носа, в результате чего ребенок не может дышать носом, отсутствие носового дыхания во время сосания, делает сосание невозможным, быстро истощает ребенка, в этом случае необходимо оперативное вмешательство.
Осмотр задней стенки полости носа, хоан называется задней риноскопией (rhinos – нос), которая производится с помощью круглого зеркальца на длинном стержне, с ручкой. Зеркало через полость рта заводят за мягкое небо, при спокойном дыхании через нос, в зеркале отражается задняя стенка полости носа, или хоаны. Исследование производиться для того, чтобы оценить размеры носоглоточной миндалины, или аденоидов, которые располагаются на верхней стенке носоглотки, и могут закрывать отверстия хоан, что вызывает нарушение носового дыхания. Исследование довольно сложное, поэтому у детей применяют пальцевое исследование носоглотки, или рентгенологическое. Рис. 9. Осмотр задней стенки полости носа, и носоглотки.
Осмотр передних отделов полости носа называется передней риноскопией, когда осматривают полость носа, расширяя крылья носа, с помощью носового зеркала. Рис.10 Передняя риноскопия. Передние отделы полости носа можно осмотреть, приподняв кончик носа. Рис. 11 Осмотр передних отделов полости носа.
Кровоснабжение полости носа осуществляется через ветвь верхнечелюстной артерии, которая отходит от наружной сонной артерии, и снабжает кровью задние отделы полости носа и околоносовые пазухи. Передние отделы полости носа снабжаются кровью от ветвей внутренней сонной артерии. В передней трети носовой перегородки кровеносные сосуды, отходящие с двух сторон анастомозируют (объединяются), и образуют густую сосудистую сеть на носовой перегородке, что способствует быстрому заживлению при травмах носа. С другой стороны, обильное кровоснабжение способствует возникновению носовых кровотечений.
Отток крови из полости носа осуществляется в синус средней черепной ямки, что создает условия для распространения инфекции из полости носа в полость черепа, поэтому всякое воспаление в полости носа, его преддверии, особенно гнойное воспаление волосяной луковицы, может привести к внутричерепному осложнению.