Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра факультетской хирургии
Дневник производственной практики
студента 4 курса
415 группы Титкова Д.В..
Место производственной практики: г. Барнаул, АКОД, ОКП
Время производственной практики: 26.01.2010 – 4.02.2010 г.
Руководитель практики:
4.02.2010
Приступил к работе в колопроктологическом отделении, под руководством ЕЛИНОВА А.П.
26.01.2010
Принял на курацию больных:
КЛИ, 65 лет
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ:25.01.2010
Жалобы: на резкие боли в области анального отверстия; на отхождение газов со слизью; на боли при дефекации: на ложные позывы на стул; на постоянную тяжесть в левой подвздошной области.
Anamnesi s rnorhi: впервые больную начали беспокоить боли в области анального отверстия в сентябре 2009 года, когда она упала с мотоцикла. В больницу она не обращалась. Затем к болям присоединились частые позывы на стул более 5. раз в день и 3 раза за ночь, появился частый газ без запаха, во время отхождения газа из анального отверстия выделяется небольшое количество слизи, слизь без крови. Больная похудела на 16 кг за два месяца. Аппетит снижен, сон нарушен. 9 декабря больная была госпитализирована в городской онкологический диспансер.
Данные клинических и лабораторных исследований: УЗИ брюшной полости от 10.09- патологических изменений не найдено;
РРС от 11.12.09-сразу за анусом бугристое образование, занимающее 2\3 окружности (Г)Д
№12160- умеренно дифференцированная аденокарцинома с инвазией мышечной
пластинки; Per rectum: перианальная область не изменена. Мацераций, расчесов нет. При
пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, сразу за анусом определяется
циркулярное бугристое малоподвижное образование, верхний край опухоли не
определяется.
15.12.09: Диагностическая лапаротомия. В ходе операции была проведена ревизия
кишечника в ходе, которой обнаружено поражение опухолью нижнего отдела
сигмовидной кишки, поражение прямой кишки. В патологический процесс вовлечена
тазовая брюшина. Опухоль не операбельна.
Status praesens communis:
Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Больная худощавого телосложения.
Status localis: \
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
В левой подвздошной области при пальпации легкая болезненность.
Диагноз: С-ч ректо-сигмовидного отдела толстой кишки II ст. T3NxMoG2. Диагноз поставлен на основании клинических данных (РРС: сразу за анусом бугристое образование занимающее 2\3 просвета, на операции выявлено, что в патологический процесс вовлечена тазовая брюшина, опухоль не операбельна)
План ведения:
1 Общеклиническое обследования
2 Оперативное лечение- экстирпация прямой кишки? Сигмостомия.
Описание операции:
Лапаротомия; сигмостомия. Санация и дренирование брюшной полости. В асептических условиях под общим обезболиванием выполнена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости: опухоль располагается в ректо-сигмоидиом отделе толстой кишки с прорастанием стенок таза, неподвижная. В печени МТС не определяются. Петли толстой кишки заполнены плотным калом. Петля сигмовидной кишки взята на держалку, выведена в сформированное колостомическое окно на переднюю брюшную стенку в левом фланке, подшита к коже. Ас. валик. Промывание брюшной полости антисептиками до 3 литров. В левой подвздошной области через отдельный разрез установлен тампон для ограничения опухоли прямой кишки. Установлены дренажи по фланкам и полость таза. Ревизия брюшной полости: гемостаз удовлетворительный, салфетки все. Срединная рана ушита наглухо, асептическая повязка.
Диагноз: С-ч ректо-сигмоидного отдела толстой кишки 2б ст. T3NxM0G2 врастание в стенки таза.
Послеоперационные осложнения:
I)Нагноение послеоперационной раны.
2)Кровотечение
3)Несостоятельностъ стомы.
Хирург: Елинов А.П.
Ассистент: Горст А.Ф.. Шипулин А.Ю.
Анестезиолог: Ходоренко А.А.
Послеоперационный период:
Состояние пациентки удовлетворительное. Сигмостома функционирует.
Прогноз и рекомендации:
Прогноз для жизни неблагоприятный, так как в ходе операции выяснено, что опухоль неоперабельная.
Рекомендации после выписки:
Осуществлять гигиенические мероприятия по уходу за сигмостомой(гигиена кожи около стомы, своевременное опорожнение мешка), соблюдать режим питания, ограничить прием жирной, растительной пищи.
БВИ, 70 лет
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯМ. 26.13.2009
Жалобы: на незначительные боли в животе, на резко выраженную слабость
Anamnesis morbi: обследован в АККБ
УЗИ брюшной полости от 10.12.09: диффузные изменения стенок желчного пузыря, деформация стенок желчного пузыря, добавочная долька селезенки
ФКС от 11.12.09 на 20 см блюдцеобразное образование, занимающее 2\3 окружности (Г)Д
№12160- умеренно-диффузная аденокарцинома с инвазией мышечной пластинки.
Удалено 5 полипов нисходящей ободочной и поперечно ободочной кишки(ГД №12130-слизистые полипы), в печеночном углу зона инфильтрата 2*0,5 см(ГД№ 12161-фрагменты аденомы с тяжелой дисплазией)
14.12.09 диагностическая лапаротомия. Интраоперационная колоноскопия. Процесс располагается ниже тазовой брюшины.
Поступил на оперативное лечение.
Anamnesis vitae:
Хронические заболевания: сахарный диабет II тип, средний тип. ИБСстенокардия напряжения Ш ФК.ПИКС (1993)ГБ 2ст, риск 3 ст,ХСН 1 ст.ФК 1, кровь не переливали.
Операции ранее не проводились.
Status praesens communis:
Общее состояние удовлитворительное. Кожные покровы чистые, бледные. Правильного телосложения.
Status localis:
Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая ротовой полости обычной окраски. Послеоперационный рубец спокойный.
Per rectum:
Перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен. На глубине пальца без патологии.
Диагноз: С-ч ректо-сигмовидного отдела толстой кишки II ст, T3NxMoG2. Полип печеночного изгиба ободочной кишки. Диагноз на основании полученных данных в ходе обследования.
План ведения:
1 Общеклинические обследования, сахарный профиль, ирригоскопия
2 Оперативное лечение: наданальная обструктивная резекция прямой кишки.
Описание операции:
Наданальная обструктивная резекция прямой кишки.
Под наркозом выполнена лапаротомия. Опухоль располагается в верхнее - ампулярном отделе прямой кишки циркулярная, размером 7*8см., прорастает все слои, врастает в брыжейку. В печени МТС нет. МТС в забрюшинных л/узлах не определяется. Решено выполнить наданальную резекцию прямой кишки. Клиновидно рассечена брюшина сигмовидной кишки с высоким лигированием питающих сосудов у устья. Тупо и остро мобилизована прямая кишка с окружающей клетчаткой дистальне опухоли на 4 см. Дистальный и проксимальный отрезок кишки прошит УКЛ, пересеченнный между зажимами препарат, удален, культя погружена в кисетный и Z-образный шов. Гемостаз полости малого таза. Дренажи в малый таз и брюшную полость. Тазовая брюшина восстановлена.
В левом фланке сформирована колостома.
Ревизия брюшной полости: гемостаз удовлетворительный, салфетки все. Срединная рана ушита послойно наглухо, асептическая повязка.
Макропрепарат:верхнее - ампулярный отдел прямой кишки с опухолью 7* см.. прорастает всеслои.
Послеоперационные осложнения:
1)Кровотечение.
2)Несостоятельность культи, стомы.
3)Нагноение послеоперационной раны.
4)ТЭЛА.
Хирург: Белоножка А.В.
Ассистент: Горст А.Ф.
Анестезиолог: Новикова Н.П.
МПА, 75 лет ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 24.01.2010
Жалобы: на периодические запоры, периодические выделения крови из прямой кишки
Anamnesis morbi:
Болеет 2 месяца, когда впервые стал отмечать вышеуказанные жалобы: РРС от 14.12.09-сразу за анусом просвет сужен на 2\3 окружности бугристым образованием (ГД№ 9168 от!4.12.09-в\д аденокарцинома); УЗИ брюшной полости от 17.12.09-кисты печени.
Per rectum:
Перианальная область не изменена. Мацераций, расчесов нет. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, сразу за анусом циркулярное бугристое малоподвижное образование, верхний край опухоли не определяется. Диагноз: С-ч нижне-ампулярного отдела прямой кишки II ст, T3NxMoGl. План ведения:
1 Обще клиническое обследование
2 Оперативное лечение-экстирпация прямой кишки? Сигмомтомия? Описание операции:
Операция: "Резекция прямой кишки по Гартману."
После обработки операционного поля хлоргексидином под общим обезболиванием произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости патологии не обнаружено. Ободочная кишка на всем протяжении раздута. Ниже опухоли кишка в спавшемся состоянии. Учитывая непроходимость, решено выполнить операцию Гартмана.
Другие органы брюшной полости и забрюшинного пространства без патологии. Клиновидно рассечена брюшина сигмовидной кишки с высоким лигированием питающих сосудов у устья. Лирообразным разрезом рассечена тазовая брюшина. Тупо и остро мобилизирована прямая кишка с окружающей клетчаткой дистальнее опухоли на 6-8см. Дистальный и проксимальный отрезок кишки прошит УКЛ, пересеченый между зажимами препарат удален.
Гемостаз полости малого таза приводящая петля сигмовидной кишки выведена в левом мезогастрии в виде одноствольной колостомы в сформированное окно подшита.Окно между кишкой и брюшной стенкой ушито.Ревизия брюшной полости: гемостаз удовлетворительный, салфетки все. Дренаж в малый таз. Срединная рана ушита послойно наглухо, ассептическая повязка. Послеоперационные осложнения:
1)Кровотечение.
2)Несостоятельность культи, стомы.
3)Нагноение послеоперационной раны.
4)ТЭЛА.
Хирург: Елинов А.П.
Ассистент Порунов ВЮ, Горст А.Ф.
Анестезиолог: Назаров А.В.
Послеоперационный период:
Состояние пациента удовлетворительное. Операционная рана спокойная. Прогноз и рекомендации:
Прогноз для жизни неблагоприятный. Пациенту рекомендовано раз в 6 мес проходить обследование по месту жительства. Осуществлять гигиенические мероприятия по уходу за сигмостомой (гигиена кожи около стомы, своевременное опорожнение мешка), соблюдать режим питания, ограничить прием жирной и растительной пищи.
ПСН, 59лет
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 26.01.2010
Жалобы: на боли в области ануса, усиливающиеся при дефекации, выделение крови и слизи из ануса, периодические запоры, общую слабость.
Anamnesis morbi:
С ноября 2008 года, когда появились боли и выделения крови из ануса. Обратился к онкологу по месту жительства, обследован, прошел 2 курса ДЛТ в БОД с 11.02.09 по 23.12.09.
РРС на 4-5 см по передней стенке прямой кишки опухоль, контактно кровоточит (Г)Д
№1621-15 от 5.12.08- умеренно-дифференцированная аденокарцинома.
ФГДС - хроническая язва желудка. УЗИ от 6.01.2010 - диффузные изменения структуры поджелудочной железы.
Поступил на оперативное лечение
Anamnesis vitae:
Операции: удаление невриномы с ЗЧЯ. Осмотрен неврологом от 5.11.09-регидуальный период оперативного лечения V-образного процесса ЗЧЯ в правом мосто-мозжечковом углу. 1989- невропатия VII,VIII- нейросенсорная глаукома справа. Мозжечковая атаксия I. НФК 1 ст. оперативное лечение не противопоказано.
Status localis:
Язык влажный, белый налет на спинке языка. Слизистая ротовой полости бледно розовая. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации
Диагноз: С-ч нижне-ампулярного отдела прямой кишки 11 ст. T3NoM0G2, после курса ДЛТ. Стеноз ануса. Хроническая кишечная непроходимость.
План ведения:
1 Обще клиническое обследование
2 Оперативное лечение- Сигмомтомия. Описание операции:
Лапаротомия, сигмостомия. Санация и дренирование брюшной полости. В асептических условиях под общим обезболиванием выполнена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости: в печени мтс не определяются. Петли толстой кишки заполнены плотным калом. Петля сигмовидной кишки взята на держалку, выведена в сформированное колостомическое окно на переднюю брюшную стенку в левом фланке, подшита к коже. Ас. валик. Промывание брюшной полости антисептиками до 3 литров. Установлены дренажи по фланкам и полость таза. Ревизия брюшной полости: гемостаз удовлетворительный, салфетки все. Срединная рана ушита наглухо, асептическая повязка.
Послеоперационные осложнения:
1)Нагноение послеоперационной раны.
2)Кровотечение
3)Песостоятельность стомы.
Хирург: Елинов А.П.
Ассистент: Горст А.Ф., Шипулин А.Ю.
Анестезиолог: Ходоренко А.А.
Послеоперационный период: состояние пациента удовлетворительное. Операционная рана спокойная.
Прогноз для жизни неблагоприятный. Пациенту рекомендовано раз в 6 мес проходить обследование по месту жительства. 1 осуществлять гигиенические мероприятия по уходу за сигмостомой(гигиена кожи около стомы, своевременное опорожнение мешка), соблюдать режим питания, ограничить прием жирной, растительной пищи.
РЛН, 69 лет
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ:01.02.2010
Жалобы: на общую слабость, на наличие цекостомы
Anamnesis morbi:
РРС от 1.04.09 хронический геморрой, ремиссия. Катаральный проктит.
Ирригоскопия от 18.06.09 на 35 см от ануса просвет кишки циркулярно сужен. В области сужения слизистая рыхлая, кровоточит. В просвете кишки алая кровь. Заключение: заболевание сигмовидной кишки.
Г\д № 34024 от 26.06.09 - умеренно дифференцированная аденокарцинома.
УЗИ органов брюшной полости от 16.04.09 - повышение эхогенности поверхности печени, поджелудочной железы.
6.07.09- операция: комбинированная резекция сигмовидной кишки с анастомозом конец в конец с резекцией первого сегмента печени, цекостома.
При ревизии опухоль располагается в средней трети сигмовидной кишки 5*5 см, прорастает все слои, на висцеральной брюшине рядом с опухолью локализованный канцероматоз. В печени в S1 солитарный мтс 2.0*2,5 см.
Г\д №17124 7 от 21.07.09 В кишке умеренно- дифференцированная адеюкарцинома с прорастанием всех слоев и брыжейки.
В 2 л\у мтс не выявлено. В печени мтс данного С-ч: в опухоли отмечают обширные некрозы гнойного воспаления, умеренно выраженный фиброз и лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация. По линиям резекции прямой кишки опухолевого роста нет.
3 1.08.09 по 07.09.09 - получила 1-й курс паллиативной химиотерапии: 5- фторурацил- 4,0 гр в\в капельно. Лечение удовлетворительное, осложнений на фоне лечения нет.
13.09.09 ушивание цекостомы
Октябрь 2009 - 2й курс химиотерапии, в ноябре 3 курс.
Поступила на 4 курс химиотерапии.
Anamnesis vitae:
Консультация ангиохирурга от 19.05.09 - варикозная болезнь ног
Терапевт: атеросклероз аорты и ее ветвей. ГБ II ст, риск IV. Status genitalis: влагалище
свободное, шейка на уровне сводов гиперемирована. Выделение гноевидное, обильное,
тело небольшое, смещаемо, безболезненно. Придатки не пальпируются. Заключение:
новообразование прямой кишки. Кольпит. Операции: холецистэктомия в 2004 г.
Status localis:
Язык чистый, влажный. Живот мягкий.безболезненный, не вздут. Симптомов раздражения брюшины нет. После операционный рубец спокойный. Цекостома функционирует.
Диагноз: С-ч сигмовидной кишки IV ст, T4NoMl солитарный депозит в печень, комплексное лечение.
План химиотерапии: Введение через день 5-фторурацила-4,0 гр в\в капельно. Начать химиотерапию с 11.12.09 по 25.12.09.
ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
29.01.2010
КЛИ: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно розового цвета. Живот при пальпации мягкий, не вздут, при пальпации болезненность в левой подвздошной области.
Пациентка готовиться на операцию на 01.02.2010
БВИ: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный.
Пациент готовиться па операцию на 01.02.2010
МПА: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Требуется предоперационная подготовка в связи с низким гемоглобином (80 г\л). В\в вливание 400 мл плазмы.
ПСН: состояние тяжелое. Кожные покровы сухие, бледные. Живот умеренно вздут. Пальпация умеренно болезненна.
Проведена сигмостомия 29.01.2010
Ассистировал хирургу Елинову А.П. Ход операции: операция проводится под общим обезболиванием. Операционное поле обработано раствором антисептика. Проведена срединная лапаротомия. Послойно рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, брюшина. Проведена ревизия тонкого и толстого кишечника. Обнаружен плотный каловый завал толстого кишечника (петли кишечника раздуты, плотные при пальпации). Толстый кишечник опорожнили. Сигмовидная кишка взята на держатели, выведена в отверстие проделанное на передней брюшной стенки в левом подвздошном углу. Операционная рана ушита послойно, наглухо. В брюшной полости и в малом тазу оставлены дренажи.
РЛН: Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы прежние, гемодинамика стабильная. Химиотерапию переносит хорошо, осложнений нет. Живот мягкий безболезненный, колостома функционирует. Отклонения в анализе крови нет.
Под руководством мед сестры проводила в\в вливание(в\в капельно 5- фторурацил-4,0гр- 500мл)
01.02.2010
КЛИ: проведена операция-сигмостомия. Ассистировал хирургу Порунову В.Ю. Перед операцией была запланирована экстерпация прямой кишки и сигмостомия. На операции после срединной лапаротомии и ревизии брюшной полости и полости малого таза выявлено что опухоль не операбельна (опухоль проросла тазовую брюшину(при пальпации множественные плотные разного размера образования на стенках таза)). Было решено остановиться на паллиативной операции - сигмостомия.
02.02.2010
Участвовал в осмотре совместном с заведующим отделения.
03.02.2010
Ассистировал на операции хирургу Белоножка. Комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу.
В асептических условиях под общим обезболиванием произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости опухоль располагается ниже тазовой брюшины в н/ампулярном отделе прямой кишки, размером до 5-4 см. Другие органы брюшной полости и забрюшинного пространства без видимой патологии
Клиновидно рассечена брюшина дистального отд. сигмовидной кишки с высоким легированием питающих сосудов у устья. Лирообразным разрезом рассечена брюшина вдоль прямой кишки и таза. Тупо и остро мобилизована прямая кишка с окружающей клетчаткой до тазовой диафрагмы. Промежностный этап / Порунов В.Ю./ Кисетный шов на перианальную кожу. Окаймляющим разрезом рассечена перианальная кожа, подкожная клетчатка. Леваторы пересечены м/д зажимами. Рассечена прямокишечно-крестцовая связка. Ч/з образовавшийся дефект в тканях выведена мобилизованная прямая кишка за проксимальный отел в промежностную рану. Тупо и остро с техническими трудностями выделен нижне-ампулярный отдел прямой кишки из передней и боковых стенок таза, препарат удален. Гемостаз м/таза. В полость м/таза пресакралыю установлены 6 метровых марлевых салфетки и дренаж. Промежностная рана ушита наглухо, ас. повязка. Тазовая брюшина восстановлена. Сигмовидная кишка выведена в левом мезогастрии в виде одноствольной стомы, подшита. Окно м/д кишкой и брюшной стенкой ушито. Ревизия брюшной полости: гемостаз удовлетворительный, салфетки все. Дренаж в м/таз. Срединная рана ушита послойно наглухо, ас. повязка.
Макропрепарат: прямая кишка с перианальной кожей, замыкательным аппаратом. опухолью в 3 см от ануса 3-6 см в диаметре, прорастающей все слои. Весь препарат до 45см. Диагноз:С-ч н/ампулярного отд. прямой кишки 4cт T3H0Mlg2.
04.02.2010
КЛИ: состояние удовлетворительное. Послеоперационная рана чистая, спокойная. С тома
функционирует.
БВИ: пациент в послеоперационном периоде. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, не вздут. При пальпации болезнен в области стомы и операционной раны.
МПА: состояние удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Пациент готов к операции. Гемоглобин 120г\л. Операция запланирована на 05.02.2010
ПСН: состояние удовлетворительное. Послеоперационный период без осложнений. Живот мягкий, без болезненный. Операционная рана спокойная.
РЛН: Общее состояние удовлетворительное, t тела нормальная. Жалобы прежние, гемодинамика стабильная. Химиотерапию переносит хорошо, осложнений нет. Живот мягкий безболезненный, колостома функционирует. Отклонения в анализе крови нет.
Курация новых поступивших больных.
ПРН:
Жалобы: на тупые боли в левой подвздошной области, на запоры, на боли при дефикации.
Осмотр: живот мягкий, безболезненный. Живот умеренно равномерно вздут. При пальпации легкая болезненность в левой подвздошной области.
Предварительный диэгноз: С-ч ректо-сигмоидного отдела толстой кишки.
ОПП:
Жалобы: на выделения из прямой кишки слизистого характера с примесью крови, частые запоры, умеренную слабость.
Осмотр: живот мягкий, безболезненный.
PER RECTUM: перианальная область не изменена. Мацераций, расчесов нет. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, сразу за анусом определяется циркулярное бугристое малоподвижное образование, верхний край опухоли не определяется.
Предварительный диагноз: С-ч ампулярного отдела прямой кишки.
Присутствовал на операции:
Резекция печеночного изгиба ободочной кишки с анастомозом конец в конец.
Под наркозом, после обработки операционного поля хлоргексидином, произведена срединная лапаротомия. При ревизии опухоль располагается в печеночном изгибе ободочной кишки 5*4 см, экзофитная до 7 см, циркулярная, мягкоэластичная, мелкобугристая, хорошо подвижная на слизистой – не инфильтрирует стенку кишки. Суживает на 3/4 просвет кишки. МТС в печени и л/узлах не обнаружено.
Консилиум с зав. отделением Белоножка А.В.: учитывая макроскопический характер опухоли: экзофитныи рост, консистенцию, отсутствие инфильтратиного роста в стенку кишки, вероятнее имеется ворсинчатая опухоль печеночного изгиба, возможно с участками малигнизации.
Радикальным объемом признана резекция печеночного изгиба ободочной кишки. Гемиколэктомия справа нецелесообразна. Произведено рассечение желудочно-толстокишечной связки в области печеночного изгиба.
Мобилизована толстая кишка отступая дистальнее и проксимальнее определяемой границы опухоли по 5 см. Пересечена между зажимами, удален препарат. Сопоставление концов толстой кишки свободное, кровоснабжение хорошее. Сформирован анастомоз конец в конец, двухрядным швом, ушито окно брыжейки. Анастомоз проходим, герметичен. Осушена брюшная полость, салфетки все. Установлены дренажи в полость таза и к анастомозу. Послойное ушивание раны. Ас. повязка.
Препарат: часть толстой кишки до 12 см с опухолью протяженность по слизистой до 7см, экзофитная, циркуляная, мягкоэластичная, мелкобугристая, хорошо подвижная на слизистой - не инфильтрирует стенку кишки. Суживает на 3/4 просвет кишки.
ДЗ: Ворсинчая опухоль (Susp. malingva).
Выписка из истории болезни.
Ф.И.О. КЛИ
Возраст 65 лет
Дата поступления.25.01.2010
Дата выписки:10.02.2010
Поступила с Диагнозом: С-ч ректо-сигмоидного отдела толстой кишки II ст., T3NxM0G0.
Диагноз основан на данных:
РРС + колоноскопия от 26.01.2010 - колоноскоп введен до 150 см, сразу за анусом определяется бугристое образование 8*10 см, багрово-синюшного цвета с налетом фибрина. Биопсия.
Заключение: с-ч прямой кишки.
Консультация стеклопрепаратов № 1806 от 27.01.2010 - при пересмотре препарата №2 – без маркировки - низко-дифференцированная аденокарцинома.
УЗИ от 28.01.2010 - Желчный пузырь не визуализируется. Изменений структуры поджелудочной железы не обнаружено.
Диагностическая лапаротомия от 28.01.2010 - обнаружено поражение опухолью нижнего отдела сигмовидной кишки, поражение прямой кишки. В патологический процесс вовлечена тазовая брюшина.
Поступила на оперативное лечение.
В лабораторных данных отклонений нет.
После предоперационной подготовки
29.01.2010 - Лапаратомия,сигмостомия. Санация и дренирование брюшной полости.
Г/д №12160 от 11.12.09 - в прямой кишке сразу за анусом умеренно-дифференцированная аденокарцинома с инвазией до наружного мышечного слоя. В л/у иммунный по смешанному типу.
Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление первичным натяжением.
Колостома функционирует без особенностей.
ЭКГ Заключение: умеренный синусовый ритм. ЧСС=67 уд. в мин. Диффузные изменения в миокарде.
OAK: лейкоциты-8,8*10/л, Нв- 125г/л, СОЭ-31г/л.
Биохимия: билирубин общий - 7,7мкмоль/л, общий белок-62 г/л, мочевина- 3,5 ммоль/л, калий-3,7 ммоль/л, натрий- 138ммоль/л.
Д-з: С-ч ректо-сигмоидного отдела толстой кишки II ст., T3NxM0G2, оперативное лечение.
Рекомендовано:
1. Диета (исключить жирную, острую пищу, частое дробное питание), поливитамины, фитотерапия.
2. Наблюдение онколога по месту жительства.
3. Контрольный осмотр в АКОД через 3 месяца (при себе иметь общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ внутренних органов).
4. Оформить на МСЭК.
Врач: Порунов В.Ю.
Зав. отд: Белоножка А.В.
Этапный эпикриз:
Больная КЛИ. 65 лет. поступила в ОКП 25.01.2010.
С диагнозом: С- ч ректо- сигмоидного отдела толстой кишки II, T3NxMOG2
УЗИ внутрен. органов 28.01.2010 - патологических изменений в органах брюшной полости не выявлено.
РРС от 26.01.2010: сразу за анусом бугристое образование, занимающее 2\3 окружности.
ГД № 12160 от 11.12.09: умеренно дифференцированная аденокарцинома с инвазией мышечной пластинки.
29.01.2010 произведена операция - лапаротомия, сигмостомия. Санация и дренирование брюшной полости. При ревизии опухоль располагается в ректо-сигмоидном соединении, 4*4 см, все слои прорастает, прорастает тазовую брюшину, стенки таза, отдаленных МТС нет. Опухоль неоперабельна.
Г/д № 928 от15.12.09 - в кишке на 3 см от ближайшей линии резекции рост умеренно дифференцированной аденокарциномы, с инвазией во внутренний мышечный слой, тазовую брюшину, стенки таза.
Переведена из реанимационного отделения 01.02.2010.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в мин. Гемодинамика стабильная, ЧСС 76 в мин, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, умеренно болезненный, перитонеальных знаков нет. По дренажам 60 мл серозно-геморрагического отделяемого. Стома жизнеспособна. Диурез достаточный. Данных за послеоперационные осложнения нет. Лечение получает.
Диагноз: С-ч ректо-сигмоидного отдела толстой кишки II ст pT2NxM0G2, оперативное лечение, 5 сутки послеоперационного периода.
Вр: Елинов А.П.
Куратор: Титков Д.В.
Сводный отчет:
1. Обследовано больных – 15, прокурировано больных – 5;
2. Участие в операциях: ассистенция – 3 (сигиостомия, экстирпация прямой кишки), присутствие – 8
3. Перевязки: детально ознакомился с технологией перевязки чистых ран.
4. Ознакомление и присутствие: УЗИ (5), эндоскопические исследования(5)
5. Санитарно-просветительская работа (15).
6. Участие в проведении переливания СЗП, химиотерапии (6)