Двойственность психиатрии
Разорванная пополам наука. Немного напоминает ситуацию в п-логии. Психофизиология и области психологической феноменологии. Разрыв не так четко выражен. П-трия просто делится на две части. Они носят название большой и малой п-трии. Названия сложились исторически. Существуют совсем тяжелые психические состояния: психозы (шизофрения) – предмет изучения большой п-трии. Малая психиатрия занимается неврозами (заменено понятием расстройство личности): бессонница, гастрит на нервной почве и т.д. Самая очевидная разница в методах. МП может действовать внушением, психотерапевтическими техниками, словом; ею могут заниматься клинические психологи. Словесные методы допустимы (хотя использование медикаментов тоже возможно). В БП психотерапевтические методы не используются: только медикаментозное лечение (по крайней мере, средний психиатр словом шизофреника не поднимет). БП является медициной, она лечит тело.
Существует три вида п-трии по роду деятельности:
1. Психиатрия больших (государственных) клиник. Связаны с государственными воспитательно-репрессивными учреждениями. П-трия государственных клиник до сих пор представляет собой «тюремное зрелище». Карательная психиатрия (с). Медицинская п-трия.
2. Коммерческая п-трия. В России сравнительно новое явление. Это добровольное оказание медицинских услуг за деньги. Занимается скорее МП. Бессонница, трудные подростки, «отсутствие смысла жизни», семейные проблемы, персистивное уныние. Медицинская п-трия.
3. Научная п-трия. Как правило совмещается для одного и того же ученого/врача. «Литературная» п-трия. Значимой разницы между исследованиями, базирующимися на данных карательной п-трии и МП, не наблюдается.
Для абсолютно любой медицинской п-трии характерно явление гипердиагностики. Присуща ментальности не только врачей, но и пациентов. Огромные возможности нынешней п-трии порождают огромный спрос. Характерный пример – отношение народа к депрессии. «Я не знаю, что лучше: алкоголем алкоголиться или прозаком прозачиться».
История психиатрии
«Доисторический период» – психиатрия до того, как она стала наукой. Плюсы: отсутствие армии «полуздоровых» людей со слабыми формами всего на свете. Закончился, когда началось изучение мозга.
Нозологическая эра. Начало 19 века. Тогда разделилось на две школы: французскую и немецкую. Немецкая тяготела к духовному объяснению всего, что ему поддается (германская склонность к идеализму). Французская – тяготение к материализму (депрессия – недостаток в сертониновой системе). С другой стороны, есть примеры совершенно обратные: Моро де Тур – идея о родстве психоза со сном и наркотическим опьянением («…и чтобы это доказать, он сам принимал много опыта и гашиша и много спал»). Грезингер: все психические болезни это болезни мозга. В 19 веке преобладает классификационный подход.
Начало 20 века. Эмиль Крепелин, Карл Ясперс, Блейлер. Крепелин, будучи ботаником, выпустил подробнейшую классификацию болезней, выделил признаки болезней, в частности тех, что имеют физиологические причины (назывались «органическими расстройствами») и дименций, где таковых не найдено. Ясперс (1913) и Блейлер (1911) занимались патопсихологией, классификаций различных психологических отклонений. До этого времени никому не приходило в голову поинтересоваться, что происходит в голове психических больных. Психоанализу надо сказать спасибо за введение практики собирания анамнеза и ведения истории болезни. Яперс «Общая психопатология» – классификация феномены психических болезней: галлюцинации (слуховые, зрительные, тактильные, общего чувства), псевдогаллюцинации и т.д. Психоанализ же склонен все болезни приписывать психологии, а не физиологии. Гораздо более популярен в то время.
50-е гг. Медикаментозные и даже хирургические средства. Открыты первые нейролептики.
60-е гг. Мода на лоботомию. Одновременно назревает политический протест против репрессивных методов в психиатрии. С 70-х гг. до настоящего времени психиатрия находится под пристальным вниманием общественности. Интерес к этой проблеме подогрет тем, что у психиатрии есть совершенно явная политическая и социальная составляющая. Наиболее тесно сотрудничество с юристами для выработки разумных средств поставить психиатрию в законные рамки.
20.02
Наука развивается не равномерно. Существуют научные парадигмы – совокупности того, что в данной науке принято соответствующим научным сообществом. П-трия разных культур и эпох не равна сама себе. Изменяется ли научная п-трия? С 1975 г. По 2010 в России произошло множество значительных событий. После века карательной п-трии, казалось бы, должно было наступить потепление и критика гиперфизиологического подхода – но нет. Неуклонно падало количество исследований по шизофрении – а за рубежом эта тема, наоборот, процветает. (К. Фрит – «Шизофрения»). Очень велика статистика гипердиагностики шизофрении в России.
Субъективные критерии болезни и нормы
Субъективные, потому что диагностикой могут заниматься врачи и только. В любой другой области медицины существуют объективные критерии и приборы измерения и определения нормы и отклонений от нее. Не существует никакого анализа мозга, который мог бы установить психические расстройства на физиологическом уровне. В очень редких случаях энцефалограмма может быть полезна. Психиатры работают только путем наблюдения за поведением.
Нозология
– это систематика психических болезней. Нынешний образец – МКБ-10 (десятая версия Международного классификатора болезней; их обновляют раз лет в 5), подргуппа F – психические болезни (over 500). Стремление к дроблению понятий до стадии отдельных неделимых синдромов. Синдромы состоят из симптомов (приложены в руководстве). Поведение демонстрирует симптомы. Узнает их врач или нет – в этом и состоит субъективность диагностики. «Врачи, как и все нормальные люди, знают только те симптомы, о которых прочитали в книжках» – вне зависимости от того, как часто в жизни могут сталкиваться с какими-то другими. Когнитивная закономерность распознания образов.
Симптом – единичная черта поведения, которая распознается наблюдателем как патологическая. Подразделяются на подобные житейским и специфически болезненные. Некоторые симптомы клинической депрессии: заторможенность и сниженное настроение. Заторможенность – житейский симптом, он бросается в глаза только доходя до крайней степени. Человек холерического склада может быть в заторможенном состоянии более активен, чем флегматик в возбужденном. Сниженное настроение как симптом определяется только количественно.
Симптомы эпилепсии (психические):
- ригидность (склонность «залипать» – неспособность корректировать программу деятельности в соответствии с требованиями обстоятельств)
- религиозность
- слащавость (манера речи)
- мстительность и злопамятность
- блеск глаз («симптом Чижа»)
- преувеличенная чистоплотность
- неврологические: припадки, коагуляция (застывание)
Один из симптомов шизофрении – псевдогаллюцинации (чужие голоса в голове). Точно не житейский синдром. Диагностировать таковые легко, так как их вовсе не бывает в норме. Но чтобы их найти, надо знать об их существовании вообще и пристально их искать.
Симптом распознается как единичная черта. Синдром это комплекс симптомов, распознаваемый сразу как целое. Депрессия:
- сниженное настроение
- двигательная заторможенность
- заторможенность мыслей
- бессонница
- суицидальные наклонности
Синдромы делятся на понимаемые и не понимаемые. Депрессия относится к понимаемым. Отклонение от нормы определяется количественно (нужно очень заниженное настроение, а не просто пичалька). У понимаемых синдромов есть явственное смысловое ядро. Депрессия – это безумно преувеличенное плохое настроение. Симптомы, в которых оно выражается, составляют понятную целостность. Смысловое ядро симптомов эпилепсии не так ясно – она не понимаемый синдром. Шизофрении – вид не понимаемых синдромов. Но они не имеют такого очевидного симптома, как припадки у эпилепсии, и потому сложно понять, на каком основании соединяются симтомокомплексы.
Годы службы, конечно, вырабатывают интуицию. Но и она работает с учетом Закона мятлика.
06.03
Нормы нет, но есть некий идеал, о котором говорить сложно. Философский вопрос: что нужно, чтобы понять другого человека? Для начала надо как минимум считать его за человека, а не за неодушевленное существо (лишенное личной свободы). Понимание личной свободы человека важно. Если мысли идут не свободно, а по каким-то физиологическим причинам (каузальным законам), понять их сложнее. Влиять на различные «механические» центры мозга можно, мысль же приходит в голову свободно.
13.03
ШИЗОФРЕНИЯ
Christina Mirabilis (XII век). Имеем картину болезни исходя из жития XVII в. Симптом – кататоническое состояние, сменяющееся сильным возбуждением. Характерные для начала шизофрении обонятельные галлюцинации, принятие эмбриональной позы. Этот исторический факт очень важен. Шизофрения была – это не очевидный факт, т.к. в истории осталось гораздо меньше описанных симптомов, чем истерических расстройств и эпилепсии. Есть мнение, что шизофрения – современная болезнь, которой не было в других эпохах и культурах.
Есть два принципиально разных подхода к вопросу о существовании шизофрении вообще, которые подходят к двум принципиально разным результатам: статистический подход (ВОЗ)и культурологический. Статистики ВОЗ изучали данные Ш во многих странах и пришли к выводу, что она одинаково распространена во всех культурах. Однако в большинстве теорий значится, что характер Ш всегда зависит от особенностей культуры. Возможно, имел место некий социальный заказ.
Культурологический подход делит культуры на шизофреногенные и нешизофреногенные. Этнопсихиатрия (молодая ветвь в психиатрии). ШФГ – современная культура, которая требует от человека высокого напряжения при принятии решений. Правила принятия решения туманны, поскольку культура не является традиционной: каждое поколение вступает фактически в новую культуру, и трансляция культуры по поколениям невозможна. Культура требует усваивания и выработки норм, а не традиционного обучения им. Колоссальное давление на адаптивные механизмы. Если они не выдерживают, человек начинает избегать социума за невозможностью войти в него, не нарушив никаких норм. У этой теории есть слабые места, хотя она объясняет явление молодой Ш (20-27 лет, возраст принятия серьезных решений). В. Руднев.
Ш была описана одной из последних. Уже были разобраны истерия, фобии, навязчивости и проч. Э. Крепелин ввел в свою классификацию понятие Dementia praecox (юношеское слабоумие). Выделил три формы: параноидальную, кататоническую и гебефреническая. О. Блейлер выделил дополнительно форму простой шизфорении, и все это называет группой шизофрений. Слабоумие не всегда наступает после Ш.
Простая шизфорения
Ш, которые имеют только т. н. негативные симптомы. Так называют симптомы, состоящие в недостатке или ослаблении каких-либо психических функций (продуктивные симптомы – патологическое дополнение к набору нормальных функций). Деление понятное, но плохое.
Волевые, энергетические нарушение: ни сил, ни желания что-либо делать. Социальные нарушения – больной избегает общения и уходит от него, если инициатива исходит от других людей. Эмоциональные нарушения: холодность, незаинтересованность или нарушение логики эмоций. Любые жизненные планы отсутствуют либо становятся оторванными от реальности.
Встречается чаще других, как правило, тяжело текущая. Реже имеет приступообразную форму, вероятность ремиссии малая. Блейер предположил, что Ш, в частности простая, может быть легкой и оставаться не диагностированной, т. е. симптомы не осознаются как болезнь. От простых неудачников таких людей отличает то, что они вовсе не глупы, они сконцентрированы на мире своей чрезмерно развитой фантазии. Характерная паралогика. Чувство страха от взгляда. Не стремятся к задаче логически выстраивать свои фантазии. Распад личности, боязнь людей.
Блейер сказал и забыл, а миф о вялотекущей шизофрении остался. Ввел термин аутизм применительно к простой шизофрении.
Простая Ш, по мнению Блейера, является ядром, на которое ничего может не наслаиваться, либо наслаиваются симптомы других форм.
Кататоническая шизофрения
Застывание, сменяющееся психомоторным возбуждением (метания и крики). Псевдоагрессивное поведение. Застывание в позе эмбриона; восковая гибкость.
Гебефреническая
Самая загадочная форма Ш. По течению как правило самая тяжелая. Неконтролируемый бред, неприятные смех, манерное поведение, ребячливость, «холодная» эйфория, дурашливость, кривляние, экзальтация либо сюсюканье. Часто брань и рифмование. Часто встречаются полуболезненные и пограничные состояния.
Параноидальная
Продуктивная симптоматика в виде бреда и галлюцинаций. Не путать с паранойей. Паранойя, как болезнь, отдельная от шизофрении, не мешает продуктивности и может никак не проявляться, если разговор не касается тематики бреда. Кроме бреда преследования бывает бред ревности, величия, маниакальный и т. д. Как правило, возникает после сорока. Бред логичен. Очень трудноизлечима.
Параноидальная форма Ш надстраивается вокруг ядра простой.
27.03
Симптомы шизофрении
Первые: дереализация и деперсонализация. Дереализация – ощущение полной нереальности всего происходящего, убеждение в иллюзорности или искусственности, декоративности окружающей действительности. Дереализация может сопровождаться аффектом, страхом, подавленностью, но бывает и безаффектной. Деперсонализация – то же чувство, но в отношении собственной личности. Могут казаться чужими свои поступки, воспоминания, основы бытия. Пропадает мотивация и чувство Я.
На примере деперсонализации хорошо видно отношение субъекта к миру. Казалось бы, дереализация и деперсонализация должны быть обратно пропорциональны, но в клинической практике обыкновенно встречаются в рамках одного синдрома. Некоторые врачи предпочитают их даже не разделять, пишут одно слово, подразумевая, что второй естественно присутствует. Окружающий мир мы конституируем сами, отсюда связь деперсонализации с дереализацией. Первым наступает ослабление чувство себя, но потом начинает не хватать ресурса бытия и для ощущения мира.
Часто встречаются вместе с синдромом автоматизма (устар. синдром Кандинского-Клерамбо). Открытость мысли, несамоуправление – ощущение навязанности своих мыслей и действий, также чувство, что мысли открыты, всем известны и читаемы. В простой форме на первом месте всегда снижение воли, поэтому страх может внешне не проявляться.
Квазипродуктивные симптомы. Нарушение мышления. Если нет несамоуправления. Нет интеллектуальных нарушений, IQ часто выше среднего, но есть затруднения с определенными задачами. Здоровый человек руководствуется прагматическим подходом при постановке и решении задач. Фрейд ввел понятия «принцип реальности» и «принцип удовольствия». ПУ – младенческая мотивация. При шизофрении ПР отключается совсем, не решаются задачи ни абстрактные, ни практические. Работает только язык.
Фрейд и последователи (Юнг, Лакан…) считали, что внутренняя речь близка к фантазии и основана на младенческом принципе удовольствия, а принцип реальности уходит в бессознательное или подсознание. Мышление больного шизофренией обеднено ресурсами реальности.
Речь больного шизофренией
Шизафазия. У большинства фраз смысл есть, но они слабо связаны между собой. Речь выстроена грамотно, значит, расстройство не органическое. Текст разбивается на несколько тематических планов. Мысль перескакивает, не направлена, явно не обращена ни к какому собеседнику, риторические вопросы адресованы скорее вымышленным собеседникам. Темы смешаны. Очень много неологизмов. Повторения. Отсутствие у больного аудитории ведет к тому, что мысль рассыпается. Это не мысль, это протокол сознания. Идет от неспособности упорядочивать речь и мышление, на что, видимо, нужны силы. Здоровый человек занимается этим, когда у него есть аудитория. Шизофреники, как известно, отказываются от социализации полностью.
Текст не развивается, он не повествовательный, в нем нет замысла. По сравнению с ним в тексте здорового человека всегда есть некая единица замыслка, структура и недоговоренность (некая информация до определенного времени не называется).
Связь между волевыми и интеллектуальными функциями. Воля структурирует единицы мысли.
Р. Лэйнг (Laing), в Киевской Руси зовется Лэнг. Возглавил общественный протест против лоботомии и движение антипсихиатрии.
Винникот, теория Divided self, считал, что существует два Я: младенческое, хранящее принцип удовольствия, и ложное, для коммуникации с социумом.
03.04
Человек должен обмануть себя в своем мироощущении, лишь бы не обвинить родителя в обмане.
Леинг был против интенсивной терапии и лекарственной терапии. Методы неповторимые. Ставил человека в удобные для него условия, уменьшающие онтологическую неуверенность. Создавал коммуны людей по 20 больных плюс 10 человек персонала в не больничных условиях. До полного излечения не доходили даже такие светила, как Леинг.
Гебефреническая шизофрения. Злокачественна. Есть гипотеза о том, что это социальная стратегия карнавала в злокачественной форме. Антон Кемпински(й).
Есть отвергнутая научным сообществом антропологическая теория Поршнева (сам историк). Касается исторических данных о появлении человека. Поршнев предположил, что Homo sapiens произошел примерно 40 тыс. лет назад (вероятность КРАЙНЕ МАЛА(с)). Настаивает на взрывной эволюции от протолюдей. Каковы они были, в науке нет единого мнения. Главное, что у него не было речи. Стайные животные с высокоразвитой коллективной деятельностью в условиях ледникового периода. Поршнев считает, что существует способ обмена информацией кроме речевого – суггестия. Опирается на крайнюю экспрессивность и распознавание жестовых и мимических тонкостей.
Суггестия возможна, только если человек видит «говорящего». Потребность в более индивидуальной и широкодоступной коммуникативной деятельности и творческой деятельности. Так возникает контрсуггестия и интердикция (запрещение собственных желаний). Человек вполне способен на это. Поршнев считал, что и проточеловек был способен. Интердикция может затормозить что угодно, в том числе и суггестию – это контрсуггестия, равно индивидуальное мышление. Что не всегда полезнее коллективного. Поршнев предполагает, что развитие контрсуггестии в отдельных племенах привело к проблеме с размножением, и конфликт повлек за собой расселение первобытных племен. Чтобы сохранить свое индивидуальное мышление, нужно бежать от остальных.
Древние механизмы суггестивного восприятия. Контрсуггестия и индивидуализм ведет к разбеганию и атомизации современного человека.
Теорию Леинга об онтологической неуверенности можно привести к терминам Поршнева: шизофреники слишком подвержены суггестии, и потому бегут от нее. Леинг считал простую и гебефреническую шизофрении разными видами одного и того же явления. Простая является простым бегством от суггестии, а гебефреническая – активизация древних контрсуггестивных механизмов. В современном обществе роль суггестивной коммуникации сильно снижена, поэтому у обычного человека эти механизмы не очень развиты.
Имитация действий ребенка тоже входит в контрсуггестивный арсенал. Повторение является попыткой избежать выполнения команды как у детей, так и, предположительно, у протолюдей. Манерность и сложность речи гебефренических больных обратно суггестивна и часто перекидывается на собеседника (хорошая попытка, асоциальная ты задница). Гебефреник в каком-то смысле регрессирует до палеолитического состояния сознания и языка (усложнение синтаксиса тоже считается признаком).
Суггестивная улыбка. Улыбка является мимическим родственником гримасы боли и звериного оскала. Родственные жесты агрессии и улыбки. Неоднозначность улыбки используется в контрсуггестивных механизмах.
Кататоническая шизофрения. Становится понятной, если сильно упрощать теорию Поршнева. Двигательное расстройство.
10.04
АУТИЗМ
Есть блейероский (шизофренический) аутизм и каннеровский аутизм (ранний детский). Плохое название, потому что начинается в детстве, но продолжается всю жизнь. Первичный или истинный аутизм.
О. С. Никольская выделяет четыре дискретные стадии аутизма:
1. Самая тяжелая. До года ребенок развивается нормально и радует родителей явным прогрессом в моторике. Родители могут не заметить, что ребенок не фокусируется на взгляде матери, не воспринимает указательных жестов. Явные признаки появляются годам к трем, когда нормальный ребенок уже должен заговорить. [Детская шизофрения] – неправильный диагноз, которым часто маскируется аутизм (сама по себе существует, но в крайне редких случаях). Далее способность к коммуникации не развивается вообще. Не разговаривает, не различает живые и не живые объекты. Чтобы сформировать внутренний мир, нужно сначала сформировать представление о внешнем. Нормальный ребенок сначала познает мир и окружающих людей, их чувства, таким образом развивая свои. Внешний мир ребенка, больного аутизмом, не собирается ни в какое смысловое единство, следовательно, не формируется и внутренний. Полевое поведение – поведение, не регулируемое никакой внутренней целью, поведение по принципу стимул-реакция. Полевое поведение сменяется самостимуляцией. Живут в состоянии перцептивной вовлеченности – не требует распознания образов, полное интеллектуальное расслабление.
Каким образом формируются мысли у нормального человека? Учреждающий акт смыслополагания – субъект знакомится с каким-то объектом. Узнает его название, функции и как строить свои действия с этим объектом. Нормальный акт учреждения смысла происходит при участии других людей. Есть узкий спектр предметов, заполненных личностными смыслами. Смыслы предметов прочно связаны с другими людьми. Человеку на подсознательном уровне дана мысль о своей онтологической вторичности. Не человек познает других людей похожими на себя, а себя похожим на других людей.
Полная бесперспективность какой-либо коррекционной работы. Очень редко доходят хотя бы до степени освоения речи. Речевой аппарат работает полностью правильно, способны к повторению услышанных слов, причем достаточно сложных.
2. Ригидность (отсутствие подвижности в психологических процессах). Полная автоматизация всех процессов. Перемены воспринимаются крайне болезненно. Есть немного речи. Можно развить относительно интенсивное общение. Функции речи достаточно сильно нарушены в синтаксической функции. Не различает смысла указательных местоимений и функций грамматической категории лица. Не способен осознать значение слова как указание на класс, множество. Каждое слово – наименование отдельного предмета. Координация движений потрясающая.
Ирис Юхансон «Особое детство». Феномен бревна. Связан со способностью сознание совершать гиперконституирование. Бревно ассоциируется с пропастью, пропасть с падением и страхом смерти. У детей-аутистов не происходит конституирования, а значит, ассоциаций нет. Сверхловкость и сверхбесстрашие к предметам мира при крайней нелюбви к людям. Ничто ни на что никогда не может быть похожим (с). Внутренний запрет на обобщения. На этой ступени появляются эмоции: бурный страх, когда нарушается привычный распорядок и восторг при его восстановлении.
3. На этой ступени появляются осмысленные проекты. Нет полевого поведения и ригидности. Способны ставить и выполнять задачи, при необходимости менять их, но не терпит постороннего вмешательства.
4. Синдром Аспергера. Большой чудак и экцентрик. Не смотрит в глаза, «но делает это элегантно». Говорит, речь правильная, и словарный запас заметно шире, чем у обычного человека. Каждый десятый гений. Общаться очень сложно, но не невозможно. Нарушения достигают степени компенсации. Выкрикивают фразы в лицо, как бы декламируют, нет обычной расслабленной речи. Видно, что говорить человек учился с трудом.